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由舌诊辨治小儿外感湿热病一例
卢大为医师整理撰写

患儿男,6岁,因反复高热1周于3月31日就诊。患儿就诊前1周因一次吃完一成人份牛排后当天晚上开始高热,最高达39.5度,之后至医院,给予山香圆颗粒和银柴口服液、维生素C、磷酸奥司他韦口服等治疗,均未见明显好转,每天白天低热约37.5度上下,傍晚开始温度渐升高,凌晨可达39.5度,家长予泰诺林塞肛退热后温度可降到37度以下,但第二天早起后又重新上升。只有口服美林、泰诺林时可出汗退热,其余时间不出汗。患儿于1个多月前曾确诊“猩红热”,住院治疗后好转出院。因西医医院要求立即住院,患者家属拒绝住院而来诊,来诊时体温约37.2度,疲惫嗜睡,偶咳嗽,带痰音,面色苍白,唇色鲜红,舌质鲜红,舌尖遍布芒刺,舌前部和正中无苔,舌中部两侧及舌根苔黄厚腻,双脉滑数。诉口微渴,尿黄,之前每天大便一次,粘稠灼热,就诊当天尚未大便。中医诊断为外感发热,辨证为湿热证,已属重症之象,治拟清利湿热,凉血存阴,方以蒿芩清胆汤加减(李灿东教授疏方):青蒿20g 黄芩10g 陈皮10g 姜半夏10g 茯苓10g 枳壳3g 竹茹10g 滑石(另包)30g 玄参10g 生地10g 生甘草6g,水煎服,一剂一煎,从下午1点开始每2个半小时一剂,当天服用4剂,嘱密切观察,严格素食,禁水果、生冷。

3月31日舌象

4月1日复诊,患儿于傍晚6点左右曾一度体温升至37.8度,后又缓缓降至37度,未再发热。当天凌晨诉胃难受,吐了一些水和痰后好转。咳嗽转为频繁,带明显痰音,烦躁,从3月31日至此时为止仍未解大便。考虑咳嗽频繁乃是胶着的痰湿逐渐开始清化之故,在前方基础上调整,加入千金苇茎汤、泻白散:青蒿15 鱼腥草15 桑白皮12枳壳3 苡仁20 冬瓜子15 芦根20 车前子10 厚朴6 地骨皮15 生甘草6 ,每日三剂,一剂一煎,另用甘蔗头和皮煮水代茶饮。

4月1日舌象

4月2日3诊,患儿体温36.2度,未再发热,鼻涕黄,夹少许血丝,咳嗽频率较昨日降低,仍有痰音,精神大增,昨日下午解大便,量多,粘稠不成型。上方加黄芩9 神曲12 ,每日三剂,一剂一煎,另用甘蔗头和皮煮水代茶饮如前。

4月2日舌象

4月3日4诊,患儿早起大便一次,量如常,粘稠不成型。无特殊不适,偶咳嗽,食欲大开。 方同前,三剂两天服完,用甘蔗头和皮煮水代茶饮如前,嘱继续严格忌口。

4月4日5诊,嘱上方加白芍连服3日。

4月4日舌象


4月5日舌象



4月6日舌象

4月7日6诊,诉4月4日全天时有腹胀,喜揉,患儿全天犯困,睡眠时间延长。咳嗽继续好转,痰音也有好转。4月5日时精神转为正常,不再犯困。这几日每天大便一次,均能略成型。目前偶咳嗽,鼻音还在,咳时痰音基本消失,舌质红,舌尖无苔,舌中苔较前有所恢复,舌中两边及舌根黄腻苔面积继续收小。去泻白散、千金苇茎汤、芦根、白芍,方予:枳壳3 苡仁20 冬瓜子15 车前子10 厚朴6 黄芩9 神曲12 生甘草6,三剂,一日一剂,续服1周,用甘蔗头和皮煮水代茶饮如前。

4月7日舌象

4月13日7诊,舌质淡红,厚腻苔退至舌根内侧。考虑之前湿热均重,耗伤气阴严重,兼之患儿平时喜食肥甘厚味,容易积食,故而建议药食互辅,缓缓图之,不可急于求成,嘱不可马上进补,荤食以白萝卜排骨汤之类相对清淡为主,控制饮食量,严防积食,并嘱勿食寒凉之品,多热饮。

按:本例患儿平时饮食不节,喜食肉类,容易积食,加上春天流感频发,在学校被同学传染,导致湿热并重,高热反复不退,之后用药不对症,导致病情加重,舌尖芒刺,大有热入营血之势。
患儿由卢大为医师接诊,全程通过上传舌象由舌诊群多位老师提供指导,其中首诊处方为舌诊群李灿东老师提供,之后处方由王彦晖老师提供。
外感湿热病的治则为清热、生津、化痰、肃降肺气。因发热已经一周,从舌象和疲惫、嗜睡、烦躁等症状已经体现气阴两伤的的情况,用蒿芩清胆汤大剂量频服、甘蔗皮和头煎水代茶饮法快速清利湿热、固护阴液。此例在高热阴伤时采用大剂量疗法,症状好转出现频繁咳嗽时立即针对湿热咳嗽调整方药,通过观察舌象,询问病情,快速调整用药的强度和药量,青蒿药量由全天80g转为45g,服法从1天4剂,一剂一煎,转为2天3剂,一剂两煎,再转为1天一剂,一剂两煎,充分体现了临证用药的灵活性。对待小儿,还考虑到积食等小儿特有的病因,在反复高热控制住之后,加入神曲消食健脾,以防脾胃受伤、痰湿内生。对于湿热易反复,不易消退的特殊情况,严格素食的患者比不禁荤腥的患者相比,严格素食的患者康复得更快,病情更不容易波动,故嘱严格素食。因应对得法,故效如桴鼓,不但令小儿迅速转危为安,而且免去每日输液之苦,随访愈后良好。

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