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温胆汤合桂枝茯苓丸治疗阮某失眠案

阮某,女,45岁。2017年10月13日初诊于厦门大学医院。入睡困难、易惊醒3年,时常咳白粘痰,月经量少,四肢末端厥逆,舌淡嫩紫苔淡黄微厚,脉寸关浮。拟温胆汤合桂枝茯苓丸:陈皮10g,姜半夏12g,茯苓30g,炙甘草10g,枳实5g,竹茹12g,桂枝3g,丹皮7g,炒白芍20g,桃仁12g,水煎服,午饭后和晚上9点左右各服一次。
2017年10月20日复诊。诉服上方后睡眠就已明显改善。效不更方,守方治疗。
2017年10月27日三诊。守方治疗。
2017年11月10日四诊。把脉时觉脉有虚象,拟扶正祛邪的十味温胆汤加丹参调理:陈皮10g,姜半夏15g,茯苓30g,炙甘草8g,枳实5g,党参15g,熟地20g,五味子8g,酸枣仁15g,远志7g,丹参15g,水煎服,服法同前。
2017年11月15日五诊。诉服用十味温胆汤方后,觉上火严重,睡眠反而不好,仍投初诊(2017年10月13日)方。
2017年11月25日六诊。服初诊方后,睡眠转好。2017年10月13日初诊方加肉桂3g(后下)。
后期,以温胆汤合桂枝茯苓丸,时常煎水当茶饮,诉服用后睡眠很好,身体也觉得很通泰。

按:
1.温胆汤家族方,是笔者治疗实证失眠非常常用的方,使用概率仅次于柴胡加龙骨牡蛎汤。临床应用黄连温胆汤或丹栀温胆汤的时候更多,单用温胆汤的时候较少,本案即是一例。
2.本案应用温胆汤的指征为:入睡困难、易惊醒,时常咳白粘痰,脉寸关浮。因舌淡嫩紫,有瘀象,故合用了桂枝茯苓丸。三年之失眠,患者诉当晚服药后就迷糊想睡,效果好得令人难以置信!
3.本案舌苔淡黄,但未有口苦、小便黄、舌质红等热征,故苔黄不可认为是热,而用方也总体偏温。
4.四诊把脉时发现脉有虚象,考虑到患者服用温胆汤合桂枝茯苓丸已有三诊,恐继续服用会损耗正气,故投扶正祛邪之十味温胆汤加丹参,结果导致上火严重,失眠复作。看来该患者属不宜补益的体质。
5.该患者有痰湿体质家族史:妈妈咽部阻塞喜吐黏痰;弟弟也是慢性咽炎多年,咽部阻塞咳痰,以小柴朴汤治疗而获愈。
6.六诊时加肉桂,因患者四肢厥逆、舌淡嫩紫,有阳气亏虚之象,故用桂枝及肉桂温通阳气。

病历资料及舌象:

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