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小议善治者治皮毛


小议善治者治皮毛

中医经典著作《内经》有一句话“善治者,治皮毛”,对于这句话的理解,是最近一两年来应用柴胡桂枝汤后才开始逐步加深的。

柴胡桂枝汤是小柴胡汤家族的重要方剂之一,是小柴胡汤合桂枝汤,为两大经方大腕的强强联合。成功治疗的案例(详见医缘湾内相关文章)有:两例长期发作的顽固头痛,一例肝气窜证,一例右手麻木。治好了心情当然爽,但我也一直在思考其机制是什么?

在厦门大学教《中医诊断学》,当讲到八纲辨证之表里辨证时,觉得疾病里证者十之八九,表证者十之一二。因为外感病中:只有六经的太阳病、温病卫气营血的卫分证属表证,六经的少阳病,属半表半里证;而内伤杂病,都为里证。
既然表证这么少,那么临床解表法应用的机会就会很少?事实真是这样吗?

实际上,临床表证绝非我们想象的那么少,只是很多表证不象教材上讲得那么典型,可以用“非典型表证”或“迁延性表证”来描述;解表法,也绝非我们通常理解的应用机会少,而是有很多应用机会。金元时期攻邪派医家张子和提出攻邪三法:汗、吐、下,除了吐法因患者依从性低而使用机会已经很少外,汗法和攻法就成了攻邪的两大重要手段,而解表法就属于汗法范畴。

柴胡桂枝汤,为什么能治疗上述的长期顽固头痛、肝气窜证等?我想其机制为:小柴胡汤入为少阳主方,桂枝汤为太阳主方之一,所以柴胡桂枝汤是将长期稽留盘踞于半表半里与表之邪气,祛除体外,其实质为解表法,这也是为什么常规疗法疗效不佳的重要原因(如前述的长期顽固头痛,用常规的全蝎、蜈蚣、延胡索等疗效不佳;肝气窜证,用常规的行气解郁收效不佳)。
当然,如果邪气伏藏于里,也可以用柴胡桂枝汤将之外透,这也是所谓的“伏气”学说。

让我们复习一下相关的文献,以加强对解表法的认识:

李可指出,《内经》明示“上工救其萌芽”、“善治者,治皮毛”。 凡病,但有表证便当解表为先。外邪侵入,先从皮毛肌表而入。此时,邪在轻浅表层,妥施汗法,开门逐盗,一服可解。如有正虚的据,则佐以益气、养血、滋阴、助阳等法。他治西医病,无论是急性病,还是慢性病,都反复提到“诸证当先解表”,即使是有数十年病史者,也不忘用解表法。

李可反复告诫我们:“诸症当先解表”,似乎是老生常谈,平淡之极。然而正因为它平淡,往往被医者忽略,而造成严峻局面。表居八法之首,凡兼挟外邪诸证,皆当以解表为先,开门逐盗,拒敌于国门之外,最是上策。

李可之经验,凡久治不愈,反复发作的重病、顽症、痼疾,或交节病作类疾病,必有六淫外邪深伏。伏邪百日,当引邪外透。

另外,一三生(山东刘毅医生)也有诸多“解表有奇效”的临床案例,具体可参考一三生博客blog.sina.com.cn/yisansheng,笔者拙著《小郎中看病不疑惑》也引用了他的两个案例。

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