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柴归汤治疗湿疹的心得

柴归汤治疗湿疹的心得【专注舌象研究周五讲座第9期,嘉宾:何宽其博士。主持人:张玲玲】∣文字版

湿疹概述

湿疹,中医称“湿疮”,是常见病、多发病,中医有很好的治疗效果。

 

湿疹是由多种内外因素引起的瘙痒剧烈的一种皮肤炎症反应。分性、亚急性、慢性三期。(柴归汤主要用于亚急性、慢性)

 

急性期具有渗出倾向,慢性期则浸润、肥厚。有些病人直接反应为慢性湿疹。

 

皮损具有多形性(不同的表现形态)、对称性(在临床上非一定可见严格意义上的对称)、瘙痒(常可影响正常的生活)和易反复发作(在临床中多见)等特点。

 

湿疹图片

 

        患了湿疹,为什么要找中医治疗?

西医治疗的弊端

1.    治标不治本:往往用药的时候有效,停药后随即复发。有时用西药治疗一段 时间后甚至完全无效。

2.    副作用大:西医用的抗组胺药物、皮质类固醇激素、抗生素、免疫抑制剂等治疗小儿湿疹,都有不同程度的副作用,尤其是皮质类固醇激素和免疫抑制剂,毒副作用尤其的大。

但是西药在控制急性症状时具有及时缓解症状,具有其自身的优势。

 

中医治疗湿疹的优势

1 .  既能治标,又能治本:对于湿疹,中医从来就不是慢郎中,通过外治及内服药物,能很快地缓解和控制症状。同时,通过中药的调理,改善身体的内环境,能从根本上治疗湿疹。所以经中医治疗的湿疹,往往能断根,即使是复 发的也程度轻微。

2.    副作用小,甚至根本无副作用:湿疹的外洗方,几乎无副作用;内服方则副作用极小,相对西药来说,可谓天壤之别!

 

柴归汤的历史溯源

小柴胡汤源自东汉张仲景《伤寒论》,

当归芍药散源自东汉张仲景《金匮要略》,

南京中医药大学黄煌教授始将二方合用,称“柴归汤”。

 

药物组成

柴胡黄芩 法半夏 生姜 人参(党参) 炙甘草 大枣 当归 生白芍 川芎 炒白术 茯苓 泽泻。

 

柴胡、黄芩主要用于清胆热、肝胆湿热,柴胡还具有疏肝解郁的作用。在小柴胡汤中,黄煌老师强调要重用的有柴胡、白芍、甘草3味药,但是笔者在临床中用柴归汤治疗湿疹时,柴胡剂量用常规剂量就可以了,一般是10~15g。在柴归汤中,黄芩是清热的主要药物,所以是调节整个方剂寒性的药物,如果热重就应相应加大剂量。

 

半夏、生姜是小半夏汤,主要有温胃和胃的作用。在临床中半夏常有法半夏、清半夏、姜半夏,3种都可以用,没有明显差异性。一般在10~15g。生姜的用量一般是3片,在临床中常教会患者本人把握生姜的用量的,根据自我感觉来调节。

 

人参、大枣、甘草主要健脾益气,在临床中常用党参代替人参,一般用10~15g,如果身体极虚,会用到30g。在柴归汤中,炙甘草的用量一定要够,一般会用到10g为基础。大枣的用量则在10~15g。

 

当归、芍药、川芎主要是养血活血的作用。

当归一般用量在10~15g,一般不超过20g。

芍药一般用白芍,如果大便偏干结,用生白芍;如果大便偏溏,一般用炒白芍。在用量上一般用30g打底。

川芎一般10g左右。如果是血分风热证,川芎可换成丹皮。

 

白术、茯苓、泽泻主要是健脾利湿的作用。

白术在使用时,如果大便干结,一般是用生白术;如果大便稀溏,用炒白术或土炒白术或是焦白术,剂量一般用在10~15g或20g。

茯苓的剂量一般是在15~30g,如果舌苔厚腻时还可加大剂量。

泽泻一般剂量在10~15g。

 

方证

本方用于风热型或湿热型荨麻疹、湿疹、皮肤瘙痒症等的治疗,属病程较长、迁延难愈、正虚邪恋者,其中“正虚邪恋”尤为关键,指正气虚同时邪气不甚亢盛(与急性期相比)。本方的方证病机有肝气郁结或肝郁化火、脾胃虚寒、瘀血、湿热、气血亏虚等,可供参考。根据黄煌的临床经验:本方对一些自身免疫性疾病有效,特别是自身免疫性肝病、桥本氏病、免疫性不孕、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等,推测“这张方是一种极具研究开发价值的纯天然的免疫调节剂。” 笔者受此启发,认为很多皮肤科疾病如湿疹、荨麻疹与人体的免疫功能失调有关,因此将本方用来治疗这类皮肤病,取得了较好的疗效。

 

使用注意

        (1)  本方需重用白芍、甘草。

(2)皮肤疾病偏风热者,方中川芎改为丹皮,加乌梢蛇、蝉蜕/荆芥、防风/徐长卿、白蒺藜,甚者可加生地、紫草;偏湿热者,方中茯苓改为土茯苓,加苦参、白鲜皮/地肤子、蛇床子。

(3)如伴有畏寒肢凉、舌淡苔白者,加桂枝或干姜,加重方中生姜的量。如不效,可以考虑油炸冰激凌法(如温清饮合麻黄附子细辛汤)或潜阳封髓法。

(4)也可配合药浴方,尤其是小儿。如茜草干蟾汤、五倍子散、黄精白矾夏枯草汤。

(5)对于局部症状严重者,可选用皮白金草本乳膏、冰黄肤乐乳膏、湿润烧伤膏等外用。

(6)糖尿病、尿毒症、血胆红素升高等所致的皮肤瘙痒,需积极的治疗原发病症。

(7)如有大便秘结,要注意通导大便,所谓“里通则表和”。常加大黄,或选用桃核承气汤。

(8)治疗反应问题:有时服药后会出现斑疹、瘙痒一过性加剧的情况,通常1-3天后病情明显缓解,为治疗反应。如果三天后无缓解,则可能为药不对症或药物过敏。有时还会出现大便稀溏的治疗反应。治疗反应,俗称排病反应。

(9)如果皮肤疾病有定时发作的现象,如子时(23-1时)或凌晨发作,应首先考虑使用本方。

 

典型案例举隅

案一  应某某,男,31岁。2011年11月26日初诊。皮疹瘙痒反复发作半年,半年前因与妻子争吵后发病,后几乎看遍厦门岛内的大小医院,包括北京同仁堂厦门禾祥门诊部,无论中西药(除了糖皮质激素),都无法控制病情,最后是厦门市中医院的一位医生摸索出服用西药喜宁可控制病情,但每隔4天左右必须服用喜宁。刻诊:睡眠欠佳,口渴,急躁易怒,疲乏无力,舌尖红,质淡嫩紫,边有齿痕,苔少。我接手治疗后,首先考虑从肝论治,以丹栀逍遥散加乌梢蛇、白蒺藜、干姜。丹皮15g、生栀子10g、柴胡12g、当归15g、炒白芍30g、 炒白术30g、茯苓20g、炙甘草6g、干姜6g、薄荷5g、乌梢蛇20g、白蒺藜15g,水煎服,每日一剂。有小效。此后分别治以生地紫草汤、李可老先生的乌蛇荣皮汤等等,都只有二三成的疗效。治疗了7个多月,我深感“黔驴技穷”,但患者对我信心满满,愿意继续尝试新的处方。此时,想起在黄煌经方沙龙www.hhjfsl.com网站看到黄煌教授一篇关于柴归汤的医话,说该方是天然的免疫调节剂,用于自身免疫性疾病的治疗获得较好疗效,因思该患者的皮肤病,也是免疫功能紊乱所致,何不试试?

2012年6月11日。荆防柴归汤。荆芥10g、防风10g、柴胡10g、黄芩12g、法半夏12g、生姜2片、 党参30g、炙甘草6g、大枣12g、当归15g、炒白芍20g、川芎10g、泽泻15g、茯苓30g、炒白术20g,水煎服,每日一剂。

2012年6月16日。服用上方后,患者诉说是治疗以来疗效最好的处方,皮疹瘙痒已明显缓解,已有6天未再服用喜宁了(之前是每隔4天左右必须服用喜宁)。深叹俗语所言“药不对症用船装,药对了症,一口尝”。效不更方,守方续进。

自此患者如人间蒸发般不见踪影,对于荆防柴归汤是否彻底治愈其皮肤疾病,留下了一个悬念。

2015年6月的某天,患者突然到厦门瑞来春堂湖里馆求诊于我,诉说3年前,最后用的荆防柴归汤,两周后皮疹瘙痒就不再发作了,西药喜宁也不再服用了。此次皮疹瘙痒有所复发,但程度已大不如前,遂多方打听方找到我诊治。继续投以荆防柴归汤而皮疹瘙痒得以控制。

这一病例给我留下了深刻印象,是我第一次应用柴归汤治疗皮肤科疾病,也见识了柴归汤在皮肤科疾病方面的神奇魅力!特记录之。

 

案二  盛某,女,33岁。2016年12月31日初诊于厦门湖里燕来福国医馆。皮疹、丘疹瘙痒数年,挠破后流血,口干欲饮,急躁易怒,大便稀溏,疲乏无力,面色苍白,口唇紫,舌尖红,质淡紫,苔少,中有裂纹,脉偏虚。虽多方辗转诊治,但收效不佳。病程日久,正虚邪恋:急躁易怒,舌尖红,为心肝火旺;疲乏无力,面色苍白,大便稀溏,舌淡紫苔少,脾气亏虚;口唇紫,舌质淡紫,为瘀血之象。辨为柴归汤证,拟柴归汤化裁:川芎改丹皮,加紫草、徐长卿。柴胡12g,黄芩6g,姜半夏12g,生姜3片,党参12g,炙甘草10g,大枣15g,当归15g,炒白芍30g,丹皮10g,泽泻10g,茯苓20g,炒白术15g,紫草20g,徐长卿15g,水煎服,每日一剂。

2017年1月7日复诊。服上方后瘙痒明显缓解,守方继服。

 

案三  白某,男,2000年出生。2016年5月21日初诊。四肢关节部皮肤丘疹瘙痒1周,余无明显症状。考虑为湿疹,观其丘疹色淡红,舌质淡苔白润,故投柴归汤加白蒺藜、徐长卿。白蒺藜30g,徐长卿15g,柴胡12g,黄芩3g,姜半夏12g,生姜3片,党参15g,炙甘草10g,大枣12g,当归15g,炒白芍30g,生白术15g,川芎10g,茯苓30g,泽泻12g,水煎服。外搽紫云膏。初诊后未再复诊,后其妈妈来治疗失眠言其湿疹已愈,故翻阅病历资料以总结经验。

 

案四  王某,男,45岁。2016年3月4日初诊。全身红斑皮疹4个月余,奇痒难忍,头皮皮疹有渗出,因皮肤瘙痒而影响睡眠,大便偏稀,舌淡嫩紫,边20有齿痕,苔淡黄,脉细。考虑火毒较盛,脾胃虚寒,投温清饮川芎改丹皮合麻黄附子细辛汤加炒白术。黄连10g,黄芩10g,黄柏10g,生栀子10g,当归20g,生地30g,炒白芍30g,丹皮10g,麻黄6g,制附子15g(先煎),细辛5g,炒白术20g,水煎服,每日一剂。
   3月11日复诊。服上方后竟无寸功!处理如下:1.生地紫草汤合苦参紫草汤加减:生地30g,紫草30g,茜草30g,旱莲草20g,赤芍10g,丹皮10g,徐长卿15g,白蒺藜15g,土茯苓30g,白鲜皮30g,干姜10g,炒白术20g,茯苓20g,水煎服,每日一剂。2.茜草干蟾汤外洗:茜草80g,干蟾1-2只,生大黄100g,黄柏80g,川椒30g,苍耳子30g,硼砂80g(兑入),煎水药浴,药浴后用毛巾蘸干,不要清水冲洗。

   3月18日三诊。服上方后皮肤斑疹已逐渐消散,唯皮肤瘙痒依旧。3-11内服方加蜈蚣3条,外洗方干蟾加至3-4只。
   3月25日四诊。皮疹已大部消退,唯瘙痒依然剧烈。考虑从肝气犯皮肤着手治疗(另外一种解释是:瘙痒属风,在五行与肝木相关,故宜从肝论治),拟柴归汤合生地紫草汤化裁:柴胡12g,黄芩10g,姜半夏12g,生姜3片,党参15g,炙甘草10g,大枣12g,当归15g,炒白芍30g,丹皮10g,泽泻10g,炒白术15g,茯苓20g,生地30g,紫草30g,蜈蚣3条,露蜂房10g,水煎服,每日一剂。外洗方照旧。

   4月1日五诊。皮疹基本消退,背部、头皮和皮肤皱褶处残留部分皮疹,尤其是皮肤瘙痒大效!治疗已到收尾阶段,内服方守方继服。外洗方改为2-3天一次。
   按:本例湿疹,虽然病程只有4个多月,但极为顽固,已经西医治疗无效,后慕名来诊。第一阶段:单用内服方温清饮合麻黄附子细辛汤无效。第二阶段:内服生地紫草汤合苦参紫草汤化裁,外用大剂茜草干蟾汤药浴,皮肤斑疹显效,但皮肤奇痒难忍无效。第三阶段:从肝气犯肌肤入手治疗,内服柴归汤合生地紫草汤化裁,尤其加蜈蚣3条、露蜂房10g,以解毒止痒。外洗方依旧。皮肤瘙痒明显好转。2016年4月1日来诊,病势已去大半,已进入收尾阶段。

 

讲座问答:

Q1:乌梢蛇用量多少?

A1:10~30g之间。同样的,白蒺藜和徐长卿的祛风止痒的作用很好,会便宜一些。

 

Q2:请问红斑狼疮,第一次发作刚确诊,有治疗过的案例?患者25岁,女。

A2:目前本人对红斑狼疮的治疗经验不足,建议中西医结合治疗。

 

Q3:胆囊息肉,能够治疗吗?

A3:如果比较小,而且无症状时,可以观察不作特殊治疗,但可以是找中医调理痰湿瘀血的体质。如果达到手术指标的话,还是建议先选择手术治疗。

 

Q4:服药时间有什么讲究吗?

A4:柴归汤治疗湿疹,服药时间无特别,一般饭后服。

   

 

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(整编:王玉洁)


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