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毛进军--旋覆代赭汤中代赭石用量宜小

作者:毛进军
       何宽其按:本文源自http://www.douban.com/group/topic/29948212/,为研究旋覆代赭汤难得的珍贵文章,故推荐之。旋覆代赭汤主要用于虚寒性质的胃气上逆,方根分析:旋复花-代赭石、半夏-生姜、人参-甘草-大枣。之所以强调代赭石的量宜小,意在提示本方的寒热虚实维度不应颠倒,其实不必拘泥,本方调节寒热维度的药物在于半夏、生姜VS代赭石,调节虚实维度的药物在于旋复花、代赭石、半夏、生姜VS人参、甘草、大枣,只要把握了这点,就能玩转本方。
      《伤寒论》第161条说:“伤寒发汗,若吐若下,解后心下痞硬,噫气不除者,旋覆代赭汤主之。旋覆代赭汤方:旋覆花三两,人参二两,生姜五两,代赭一两,甘草三两(炙),半夏半升(洗),大枣十二枚(擘)”,从条文中看,旋覆代赭汤为治疗因吐下伤中所致的心下痞硬,噫气不除之证,病机为中阳虚寒,痰阻气逆,症见上腹部痞塞满闷不适,按之紧硬而不痛,频频嗳气,或见呃逆,呕吐,舌苔白腻或厚腻,脉缓或滑。方中代赭石为苦寒重镇之品,在方中的剂量是明显小于其他六味药的,仲景如此用法,意在既用其镇降逆气之功,而又不会伤及已经虚损之中阳。而笔者见不少医者在临证应用此方时,代赭石多是大于其他药药量。对此,笔者认为颇为不当。

       旋覆代赭汤的制方之意

       旋覆代赭汤方中旋覆花咸温,主下气消痰,降气行水;代赭石“味苦寒”(《本经》),能“镇逆气,降痰涎”(张锡纯《医学衷中参西录》),除哕噫而泄郁烦;半夏、生姜辛温,和胃降逆化痰;人参、大枣、甘草甘温,补中益气,和而用之,扶脾胃之虚而止虚逆。全方标本兼治,虚实并调,镇降逆气而不伤胃,益气和中又不助痰,实乃“承领上下之圣方”(清·罗东逸《古今名医方论》)。

       旋覆代赭汤证为伤寒误治,病机关键在于中阳虚寒,痰饮内聚,胃气上逆。此证之“噫气”为胃虚气逆,属于虚证,正如清代医家邵仙根在评吴坤安《伤寒指掌卷三·伤寒变症》中所谓:“中阳虚弱,寒气入胃,寒挟胃气上逆,升而不降,气从喉出有声,为噫气也。”此证之“心下痞硬”亦因胃气虚弱,邪气逆结所致,与此“心下痞硬”同病机者还可见于桂枝人参汤证、生姜泻心汤证,以及甘草泻心汤证等。

       仲景经方,谨守病机,药量配比,法度谨严,所以,对于中焦脾胃虚寒所致之心下痞硬,噫气不除之证,方中代赭石的用量应当谨遵经方理法,不宜过大。这是因为,一则代赭石为苦寒之品,对于中阳虚寒,饮聚气逆之虚证,应用时不仅要配伍多味益脾和胃之药,更重要的是用量要小,处处考虑顾护中气、宣化胃阳,降逆消痰而不伤正;二则旋覆代赭汤证病位在中焦,药物作用的靶点亦在中焦,应用代赭石也应考虑此药应在中焦取效,而赭石为重坠之品,如用量过大则会药过病所,直趋下焦,不能发挥其降脾胃之逆气以还归于中焦之效。

       病案举例

       北京中医药大学王琦教授在《经方应用》中也强调:“仲景原方中赭石为剂量最小的一味药,是生姜的五分之一,是旋覆花、甘草的三分之一,是参的二分之一”,并记载了一则医话:“刘渡舟老师带实习时,有一同学给病人开了一张‘旋覆代赭汤’,可是服后并不见效,仍是心下痞闷,打呃不止。复诊时刘渡舟老师把前方的生姜3片改为15克,代赭石30克减至6克,余无加减,增生姜剂量是欲散饮气之痞,减赭石剂量是令其镇逆于中焦,而不至偏走下焦,符合制方精神,所以服后顿效。”可见刘渡舟老师是深谙仲景用赭石之奥秘的。

        笔者曾主用旋覆代赭汤治疗一患者赵某,女,71岁,上腹部满闷不舒伴嗳气频作2月余,2009年11月2日初诊。患者素体虚弱,有糖尿病、高血压病、慢性胃炎病史。2个月前,因生气而初感脘腹胀满不适,继之嗳气连连,声音低沉,愈发加重,还伴咽喉部一阵阵憋阻难受,频清喉咙,在某医院诊为胃炎、神经官能症,多方治疗不效,几欲失去治疗信心。刻诊:精神差,脘腹胀满按之不痛,咽部不适伴梗塞感,乏力,焦虑不安,纳差,口不苦、不渴,二便调,舌质淡暗嫩,舌体胖大、边有齿痕,苔白腻水滑,脉沉缓。辨证为太阴病兼气郁,痰饮。方拟旋覆代赭汤合半夏厚朴汤加味:旋覆花(包煎)、炙甘草各18克,代赭石10克,法半夏、厚朴各30克,茯苓、生姜各45克,人参、苏梗、苏叶各12克,大枣9枚(擘)。4剂,水煎,日3夜1服。上方服后,患者脘腹胀满不适明显减轻,嗳气次数逐渐减少,咽干不适伴梗塞感基本消失,已现难得的笑容,治疗信心大增,后守方加减又服8剂,诸症基本消失,还不时有上腹部轻度痞满,又用附子理中丸续服2周。

       该案患者中阳素虚,又加之情志郁结,木横侮土,致胃失和降,气逆痰阻,乃中阳虚损,气逆痰阻的虚实夹杂之证,病机重点在于中阳虚损,故在应用旋覆代赭汤时,代赭石的用量就不宜重,在降胃镇冲的同时不伤已经虚损的中阳,所以疗效很好。

       来源:中国中医药报

       杏林箫客:不可一概而论!
       刘渡舟先生所言确是经验之谈。气虚痰逆者,赭石不可重用,以免药过病所,直趋下焦。
       但对于气盛痰逆者,赭石必须重用,方能制其上亢。对于肝阳上亢,痰浊随之上泛之证,黑龙江名医张琪先生用赭石多在30克以上,亦是经验之谈。
 
 
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