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舌诊法及其所体现的疾病观

舌诊是中医诊断学的重要组成部分,目前提起中医诊病,人们总是立即联想
到按脉与看舌这两个主要的中医诊断特征。可是,舌诊并不像脉诊那样具有悠久
的历史。目前,认为最早的舌诊专著产生于元代。舌诊是怎样形成的,在认识疾
病的过程中起着怎样的作用,都有待于探讨。
  舌诊法的产生及其学术渊源
  在《黄帝内经》、《伤寒论》、《诸病源候论》等中医典籍中,虽然亦有疾
病时舌所出现的异常现象的记述,如口舌干燥、舌苔白、舌黄等,但只能视为是
对症状的描述,尚不能称之为舌诊。
  舌诊的第一部专著为元代的《敖氏伤寒金镜录》。该书为敖氏原撰,原有12
幅舌图。杜本(清碧)复增补24图,总计36幅舌图。以往一直认为由于该舌诊书
的书名冠以“伤寒”两字,因此是伤寒学发展中产生的诊断伤寒病的方法。至明
清时期时,为温病学家所利用,进一步发展为温病诊断的重要依据。笔者对《敖
氏伤寒金镜录》的内容进行分析后认为,《敖氏伤寒金镜录》是一部温热病诊断
的专著。舌诊法是金元时期以刘完素为代表的寒凉派医家所创立的外感温热病的
诊断方法。
  《敖氏伤寒金镜录》最先记录的十二幅舌图出自敖氏之手。这十二幅舌图的
共同点为以舌色(即红舌)的观察为中心。这些病舌的色泽鲜红,大多舌苔剥脱,
舌上出现红星、裂纹、黑点、溃疡等。这是以《伤寒论》为核心的伤寒研究中未
曾涉及的内容。因此,《敖氏伤寒金镜录》虽是以“伤寒”命名的书籍,但并非
是在《伤寒论》有关舌苔论述的基础上发展起来的诊法。这与以往的观点略有不
同。
  《敖氏伤寒金镜录》共记录了三十六种疾病的舌象,每一幅舌象均首先列出
一幅舌诊图,在舌诊图的后面附有文字说明及方药。这些说明与方药,反映了《
敖氏伤寒金镜录》对病态舌象的认识和治疗方法。笔者从病位、病性、治法三个
方面对其中记录的舌象进行了分析,可以看出,书中使用最多的治疗方法为清热
攻下法,其次为解表攻下法,使用温阳法者只有一项。清热攻下法用于治疗里热
证,说明《敖氏伤寒金镜录》是以外感病时的里热证,或者说是外感热病为核心
的著作。进一步分析书中所记载的方剂表明,书中作者重用的除了承气汤类的清
热攻下药物以外,均不是《伤寒论》的方剂。如益元散、双解散、防风通圣散等
都为金元时期著名医家刘元素所创立。
  因此,《敖氏伤寒金镜录》是基于刘完素的新的病理学说而产生的关于温热
病的诊断方法。但是由于在刘完素以及刘完素以后的很长一段时间内,温热病的
病名未能从伤寒病中独立出来,因此,尽管建立了一些温热病的治疗方法和舌诊
的诊断方法,但是依旧沿用伤寒病的病名,舌诊书亦名之为《敖氏伤寒金镜录》,
从而造成了舌诊是在《伤寒论》研究的基础上形成,以后为清代的温热病学家所
利用和发展的不正确观点。
  中医舌诊法所体现的疾病观
  舌在《黄帝内经》中被认为是心的一部分。虽然在《伤寒明理论》中已有“
舌者心之官,法应南方火,本红而泽”的论述,但是在舌诊建立以前,舌一直被
视为心脏系的一个组成部分。舌诊建立后,舌成为反应“里热”的一面镜子,舌
就从以五脏为核心的分配观念中脱离出来,逐渐成为反映人体气、血、阴、阳以
及津液状况的窗口。
  舌诊的建立是金元时期疾病观发生变化的一个侧影。刘完素等金元医家,通
过“气化”的理论,建立了中医学的病机学说,把疾病的原因从考虑致病的原始
因素发展为重点着眼于原始病因在体内的转化结果上。这样一来,不管最初的致
病因素是寒邪也好,热邪也罢,辨别疾病的性质时,主要是看现在所具备症状的
性质,而这个性质就决定了所患疾病的病因和本质。新的疾病认识产生后,就一
定会建立与之相应的诊断方法,舌诊正是以新的机能病理学说为基础而产生的诊
法。舌诊形成的早期,是以反映五脏之气的“热化”为核心的。它首先注意到在
有里热时,舌色变红。随着体内火热的加重,舌上的舌苔会从干燥到剥脱,舌变
为纯红色。因此,红舌就成为六气化火的明证,也成为与伤寒病的寒邪伤人之病
机进行区别的标志。
  同时,在机能病理学的基础上建立的舌诊法,一直沿着“以表知里”的模式
发展、深化。随着病机学说的完善,舌诊的应用范围从外感温热病发展到湿热病,
进一步从外感病引申到内伤病。由此,舌诊所反映的病机,亦从热伤津液深入到
人体气血阴阳之脏腑机能变化的各个方面。在清代,舌被从舌尖到舌根分割成上
焦、中焦、下焦,舌的不同部位分属于心、肝、脾、肺、肾五脏,舌的变化也被
视为人体内脏功能活动的一面反射镜。
  可以说,舌诊的发展过程,也反映着中医学独特的疾病观——机能病理学发
展的路径。
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