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脏热腑寒说及温胆汤用法——王洪图教授临证心悟

脏热腑寒说及温胆汤用法——王洪图教授临证心悟

□翟双庆 王长宇 北京中医药大学

  人物链接
  王洪图,男,1937年生。现任北京中医药大学学术委员会委员、内经教研室主任、教授、博士生导师。中国国家中医药管理局内经重点学科主任,兼任中国中医药学会内经专业委员会主任委员。王洪图教授擅长治疗失眠、精神分裂症、神经性头痛、癫痫、抑郁症、儿童多动症、老年痴呆、心脑血管病等,见解独到,疗效卓著。

  温胆汤的命名
  温胆汤是中医临床常用方剂之一,该方被收录在唐代孙思邈《备急千金要方》和王焘编撰的《外台秘要》中。《外台秘要》标明其方源于《集验方》,且云“出第五卷中”。考《集验方》乃南北朝名医姚僧垣(公元499~583年)所撰。原方由生姜、半夏、橘皮、竹茹、枳实、炙甘草六味药物组成。甘草性平,竹茹性微寒,其余四味皆为温性药物。北京中医药大学王洪图教授擅用温胆汤治疗多种病证,并颇多心得。
  有关温胆汤命名含义,王玉川教授曾在《北京中医药大学学报》1994年2期发文论证,并提出在南北朝时代对于皮肉骨髓脉之病,盛行着“脏热腑寒”的辨证理论,与今天我们所熟知的脏病多虚寒、腑病多实热的理论不同。既然腑为寒证,胆为腑故证寒,治寒以温,故名“温胆汤”。《千金》、《外台》并云:“大病后,虚烦不得眠,此胆寒故也,”宜服此温胆汤。今天的方剂著作及有关论文,对温胆汤命名的分析和认识,多不符《集验方》之原意。
  对此,王洪图教授重又查阅《千金》和《外台》二书,发现该两书收录的方剂及相关论述中,有关“脏寒腑热”的论述在十条以上,不仅涉及皮肉骨髓脉之病,还用于咽、喉、舌、胞、肛门诸窍之病,而这些论述均引自《集验方》和《删繁方》。《删繁方》的作者谢士泰,与姚僧垣是同时代的医家,这就使我们较明确地看到这样一个事实:在南北朝时代,用“脏热腑寒”去辨证,应该是医学的重要流派的辨证方法。以温胆汤而言,其理可通,其方有较好的疗效,因而说这个“脏热腑寒”的理论不单在医学史上有一定价值,而且也有不小的应用价值,应该加以深入研究。对五体、官窍病用“脏热腑寒”辨证的具体内容,在《黄帝内经研究大成》一书中写有专论,此不赘述。
  《集验方》用温胆汤所治之证为“大病后,虚烦不得眠,此胆寒故也”,即虚寒证,得之大病之后。而胆虚寒之证是和脑髓密切相关的,如《外台》第十六卷中引文“《删繁》论曰:“髓虚者,脑痛不安,髓实者,勇悍。凡髓虚实之病,主于肝胆。若其腑脏有病从髓生,热则应脏,寒则应腑。”可以看出胆、髓、脑之间的关系。至宋代陈言《三因极一病证方论》(简称《三因方》)将该方加以化裁,加入茯苓、大枣两味药,仍叫做温胆汤,其主治为“虚烦证”和“惊悸证”,云:“主治心胆虚怯,触事易惊,梦寐不祥,或异象感惑,遂致心惊胆摄,气郁生涎,涎与气抟,变生诸证。或短气悸乏,或复自汗,四肢浮肿,饮食无味,心虚烦闷,坐卧不安。”凡心胆虚怯之证皆可服用此方,而并不限于“大病后”,其基本病机则是“气郁生涎,涎与气抟。”可见,《三因方》所说病机是“郁”,而《集验方》所指为“虚”,《三因方》谓病涉心胆,《集验方》谓病涉胆、髓、脑。需要提请注意的是,心与脑髓的关系,如果排除两书中温胆汤药物略有不同外,那么“心”在一定意义上说与“脑髓”的概念与内涵是一致的。在中医学术界对心与脑的问题有过长期的争论,尤其是心藏神与脑主神的纷争。对此,王玉川教授在上述提到的论文里说:西医可以把心病、冠心病、高血压、脑血栓形成、脑卒中之类的病统称之为心血管病,中医学为什么不可以有“心主神明”、“心主血脉”之论呢?从临床实际观察就不难发现脑、心、血脉三者之间的关系。
  温胆汤的临床应用
  对温胆汤的化裁,《三因方》已经对《集验方》的温胆汤做了一些化裁,如上所述增加了茯苓、大枣两味药,从而使该方的适用范围明显扩大了。明代和清代医家又总结出不少加减化裁之法,如心虚神怯加人参,烦热者加黄连,痰滞者加胆星等。加黄连者名为黄连温胆汤,加柴胡、黄芩者又名柴芩温胆汤,《证治准绳》去竹茹加枣仁、五味子、远志、熟地黄、人参名为十味温胆汤。加减化裁使该方适应证增加了许多。以近10年杂志报道文章而言,应用温胆汤于临床的报道文章达60余篇,其所治病证,除“虚烦不眠”之外,尚有:嗜卧多眠、夜游症、眨眼症、斜视、梅核气、神经衰弱、眩晕、耳鸣、高血压、偏正头痛(含神经性头痛、血管性头痛)、中风(含脑卒中、脑出血、脑血栓形成、脑栓塞)、癫狂(精神分裂)、癫痫、风心病、心绞痛、惊悸、肠溃疡、慢性肝炎、早期肝硬化、尿毒症、慢性淋巴结炎、慢性咽炎、哮喘、妇女更年期综合征、脏躁、带下、闭经、妊娠恶阻、小儿惊风、小儿厌食等病症。此外,还有用治头部损伤、腹部损伤、肋骨骨折、四肢骨折者。中西医内、外、妇、儿各科病证合计不下30多种,涉及多个脏腑组织系统,而主要治疗对象则是精神神经性疾病、心脑血管疾病、消化系统性疾病。
  温胆汤及其化裁方剂主治病证十分广泛,在临床上如何抓住其关键症状呢?怎样进行加减?我们的体会,其适应证应具备两组症状:一是惊悸(胆怯)、健忘、头晕、头痛等精神神经性症状;二是消化系统的症状,如食欲差、恶心、腹胀满大便不调(或溏、或秘)等。其脉弦或弦滑、其舌苔多薄腻不论什么病,若属温胆汤证均应见有上述两组症状之一,甚至两者兼见,否则不宜使用本方。这也就是“异病同治”原则的实际运用。其实,何止于上述所列30余种病症可以用温胆汤治疗,王洪图教授用该方尚治疗过胆囊炎、过敏性鼻炎(《内经》谓胆移热于脑为鼻渊)、斑秃(神经性)、阳痿(性神经衰弱)等病证。
  关于加减法,王洪图教授习惯用法是加柴胡8g,黄芩12g,而陈皮改为青陈皮各6g,名柴芩温胆汤。方中加用柴、芩二味药,确实偏于“凉”性了。可能是因为现在所接触的病人多有热;或许是人们的体质古今变化,今人较古人多热,此仅推测而言:一般不用大枣、生姜,减去了性“温”的药物数量。这种加减是“基本”加减。在此基础上,治疗不同的病证,另有少量药物加味。
  失眠:柴芩温胆原方用之,以目前临床观之,即使不辨证也有半数病人有效:其心烦懊脓者,加栀子豉汤。多梦纷纭者,加龙骨;头疼者加川芎、白芷。
  斑秃:加桃仁、红花、川芎活血药物,大约15天后生出细黄或白色毛发,改用补血药物,以四物汤为主,或于柴芩温胆汤中加当归、生地、桑葚子等,10余日后其发转黑。
  抑郁、躁郁:原方加入郁金。 .
  阳痿:原方加芍药、蜈蚣。蜈蚣为“中枢神经”药,此方可用于“性神经衰弱”。
  胆囊息肉:加乌梅、夏枯草。
  神经性呕吐:加生牡蛎、夏枯草、炒栀子。
  心悸或冠心病:加杏仁、生苡仁,含有茯苓杏仁甘草汤方在内。所谓“胆心综合征”用之最宜。
  妇女更年期:去柴胡,加青蒿,含有蒿芩清胆汤方义,尚可加女贞子、旱莲草补肾阴。一般地说更年期综合征多属本虚标实之证,故应标本兼顾治之。
  癫痫:原方重用半夏至18~20g,加桃仁、红花。此方原由刘渡舟教授所传,王洪图教授应用过2例病人,效果尚可。不过,较调理脾胃化痰开窍之方的疗效为弱。王洪图教授研制的“利脑明冲剂”抗痫作用不亚于常用西药,无毒副作用是其优点。
  儿童多动症、抽动秽语综合征、儿童痉挛症:儿童多动症用西药治疗,采用“兴奋剂”,而后两病则用“镇静剂”。中药治疗,皆可以温胆汤为主方。加用钩藤、炒栀子、菊花等清肝止痉类药物。
  夜卧惊呼:“肝在声为”呼,肝胆互为表里,肝病治胆,加当归、龙牡之类,养肝安魂,疗效较为满意。

转自《中国中医药报》

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