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舌诊的现代研究

舌诊的现代研究

随着两科技术的发展,对舌诊的研究已从临床的肉眼观察进入到细胞、亚细胞水平,并且运用血液流变学、血液动力学、微循环、组织学、组织化学、生物化学、免疫学、微量元素分析等多种现代科学的实验手段对舌诊进行研究,使中医舌诊在客观化、规范化方面取得进展。

一、舌体组织学

人正常舌的组织切片,可分为如下几层结构:
1.粘膜层:为复层扁平上皮,此上皮的更新很快,有人认为在正常时这些细胞每三天更新一次,因此容易反映细胞代谢的障碍。复层扁平上皮又可以分为如下四层:
1)角化层:位于上皮的最表层,由角化的或不全角化的上皮细胞组成。细胞扁平,完全角化细胞的核大都消失,不全角化细胞尚可见到细胞核。覆盖在舌乳头表面的上皮有时可形成角化的突起,突出于舌面。在角化过度时,此角质突起可延长增高,呈角化柱或角化树状。
2)颗粒层:细胞扁平呈梭形,胞浆中含有角化颗粒。在人类通常只有2-3层细胞。
3)棘细胞层:这是舌粘膜最主要的一层,由多角形细胞构成,并具有细胞间桥。越近表面的细胞体积越大,胞浆越多,有时可见到少量空泡,故此层又有海绵组织层的称呼。深层的棘细胞体积较小,细胞间桥明显,细胞核相对较大,染色较深,偶可见核分裂。
4)基底层:又称生发层。细胞呈柱状,细胞核染色深,常有核分裂。其细胞呈单层排列,整齐致密,位于上皮的最底层,使粘膜上皮层与固有膜之间形成一明显的分界线。

2.固有层:位于粘膜下,是一层结缔组织,其中有神经、血管、淋巴管、舌腺管等穿行,有时可有少量淋巴球浸润,尤以舌根部为多见。在舌背部,固有膜向上皮伸入,形成许多大小不等的真皮乳头。
3.肌层:由纵横交错的横纹肌组成,在肌束之间,结缔组织很少。有时可见血管和神经等。
通过舌的组织切片可以了解到舌的结构有舌粘膜,舌的肌肉、神经、血管等,下面着重介绍与中医舌诊关系较为密切的组织结构——舌粘膜。
舌粘膜由复层扁平上皮及纤维结缔组织构成。舌背粘膜表面粗糙,有许多小突起,统称舌乳头,使舌背表面呈天鹅绒状。舌根的粘膜光滑,没有乳头。
舌乳头按其形态、大小和分布部位可分为四种:

1.丝状乳头:是舌上最多、最小的乳头,细长如丝,高约0.5-2.5毫米,在轮廓乳头的前面遮盖了舌背的前三分之二。乳头由复层磷状上皮和固有膜组成,乳头上皮浅层的扁平细胞轻度角化,因此丝状乳头覆盖舌面呈微白色,这种角化物质对舌粘膜具有一定的的保护作用。每个乳头内有一个由固有膜突起形成的轴心,叫初级乳头。自初级乳头的顶部,固有膜继续向上皮伸入,形成许多大小不等,数目不定的更小的突起,称为次级乳头。次级乳头的高矮直接影响粘膜表面的光滑度。乳头固有的丰富血管、神经、胶原纤维和弹性纤维。覆盖在丝状乳头表面的上皮有许多丝状突起(约5-20个),每个突起下面即是一个次级乳头。如用放大镜观察,它的外形宛如刷状。丝状乳头无味觉功能。丝状乳头具有轻微而持续不断的生长能力,故在病理状态下可变得很长,形成厚苔等。丝状乳头在青年期最发达,到老年渐变平滑。
2.蕈状乳头:又名菌状乳头,因它上部钝圆,肥大如球形,根部细小,形如蕈状而命名。蕈状乳头的数目少于丝状乳头,但体积较大,在舌背部呈单个的不规则分布,主要位于舌尖及舌边,分散在丝状乳头之间。乳头高约0.5-1.5毫米,其上皮的表面未形成突起,所以次级乳头固有膜内的毛细血管接近上皮的表面;又因上皮不角化而透明,所以透过上皮稳约可分布于次级乳头固膜内的毛细血管,使肉眼观看蕈状乳头时呈红色。蕈状乳头含有味觉神经未梢,故有味觉。
3.轮廓乳头:是乳头中体积最大的一种,直径1-3毫米,高约1-1.5毫米,数量最少,一般7-9个。这些乳头排列于两条几乎垂直的线上组成人字形界沟,成为舌体与舌根的分界线。
轮廓乳头的外形很象蕈状乳头,但它的上面扁平,周围有一条狭窄的深沟环境,沟外壁的粘膜有嵴状隆起,在沟内壁的上皮中,有多数染色较浅的卵圆形小体,称为味蕾。每个轮廓乳头中的味蕾约有250个左右。
4.叶状乳头:约有3-6个,是许多互相平行的皱襞,以深沟分界。主要位于舌后部两侧边缘上。人类的叶状乳头已逐渐退化。成人叶状乳头区的腺体退化,代之以脂肪组织及淋巴组织。
5.味蕾:是味觉分析器的外围部,即味觉感受器,是由特殊上皮构成的细胞团块,呈椭圆形,包埋于上皮内,状似花蕾。味蕾分布在舌周围的乳头(如蕈状乳头、叶状乳头、轮廓乳头)中,也散在于舌腭弓、会厌后面、咽后壁等处的上皮内。在新生儿较多,成年人较少。味蕾的大部分(舌前三分之二部分)接受面神经的感觉纤维,这纤维同舌神经分布于舌;另一部分味蕾(包括舌后三分之一)受舌咽神经的支配。
味觉通常分成甜、苦、酸、咸、辣五种。舌的各部分味觉刺激的灵敏度不同:舌尖部分对甜、苦、酸、咸的感受非常敏感,尤其是对甜、咸两味更甚,舌的两侧周围对酸的感觉是灵敏;舌根部分对苦味感觉最敏感。在中医辨证时,病人的味觉也可作为参考。病理性味觉改变的机制尚未能阐明。
二、舌诊的主要研究方法
(一)舌荧光检查
荧光又名冷光,是由于某种物质或细胞等被某种频率的辐射线(如紫外光)照射时所发出的频率较低(波长较长)的辐射可见光,在紫外线照射下,正常人绝大多数在舌面均有荧光出现。荧光呈红色或桔红色,可布满全舌,也可仅分布于舌后二分之一或四分之三处,而在舌的前二分之一或四分之一处呈灰色或白色。一般在舌的边、尖部没有荧光。
荧光的发射设备是用-500伏特的强力高压汞气灯作为光源,利用wood氏滤色玻璃将汞气灯发射的可见光滤掉,让不可见的紫外线透过,其波长约在3000-4000Angstrom,此外长波紫外线,又称为wood-Light,用以产生荧光。
荧光舌象检查应在饮后2-3小时进行。检查前禁饮冷、热水和吃零食。检查时被检者取端坐位,张口伸舌。检查者在被检者正前方,手持汞气灯架,将紫外线光对准被检者的后面,照射30秒钟,然后将荧光色泽、产生的部位记录于表格上,此项检杳须在暗室内进行。
荧光的强度可根据各人的情况而有所变异,舌苔较少者荧光常为比较暗淡的红色,舌苔厚者常有强红色荧光,在病理情况下,荧光可减弱或消失,荧光自红、桔红转为粉红或黄色。若无荧光,则为紫外线的紫色,荧光的消失无一例外地均从舌尖开始,逐渐向后伸展。凡荧光遮盖不到舌面一半者,属于病理,与营养不良,特别是维生素B族的缺乏有关。营养不良者出现光滑萎缩舌时多无荧光。正常舌面荧光减少,则表示为亚临床的营养缺乏,如慢性酒情中毒者,虽舌的外观及临床检查正常,但舌无荧光,而这类人肯定有营养不良的情况存在。因此,Wood-Light是较肉眼观察更为精细的工具。
(二)舌印(Tongue Print)
是用特别的墨水涂于舌上作舌印,以显示舌乳头及裂纹等舌的解剖改变的诊察方法。这种墨水用2克伊文思蓝及10克阿拉伯树胶放于40毫升蒸溜水中,煮沸10分钟即成。待冷却后,加入几滴氨化丁烷醇以阻止微生物的生长。此墨水无毒,对人无害。检查时选用较好而光滑的纸,做成12×16厘米大小,纸背垫上作支持的硬纸,嘱被检者口微张开,舌松弛的伸出门齿外约一寸许,用纱布擦干唾液,把墨水均匀地涂在舌下,舌的边尖部分应尽可能涂到。然后轻而均匀地以纸压舌,连续作三至四次舌印,这必须在几秒钟内完,以免墨水干去,若印出的舌印不满意,可以重复上述过程。
在舌印上能够显示三种解剖结构:

1.丝状乳头:在舌印上以染汁小点的形态出现,呈圆形或星形,有时一个丝状乳头可由几个小点组成。
2.蕈状乳头:由于墨汁很快在乳头表面干去,因此蕈状乳头表现为空白的小圆圈。
3.舌的裂纹:舌裂纹能够在舌印上显形。
(三)舌尖微循环检查
舌尖微循环检查是通过显微镜来了解体内末梢微循环功能状态的一种方法。目前发现,在不同疾病中,舌尖乳头的大小、多少、血管丛的形态、数目,以及微血管攀内血液的流速、流态等,都会有不同种度的改变。这些改变不仅为舌质、舌苔的异常之间存在着某些有规律的联系,而且在治疗中也会出现有意义的相应改变。
检查时被检查者将下颏靠在显微镜上特制的支架上,舌尖水平伸出,轻轻地贴住放置在支架上的一块有圆形小凹的玻片上,使舌尖与玻片接触后形成一个面积为1.5×1.0厘米的平整观察表面。显微镜的放大倍数为30-60倍,目镜内放置经矫正的测微器。目镜上可联接显微照相装置,以随时进行拍摄。
舌尖微循环的正常变异范围较大,而且易受进食、长时间讲话等因素的影响,因此检查宜在饭后2小时安静状态下进行。检查时室温应在20-24℃,被检查者舌尖温度为30-35℃。
(四)刮苔涂片检查。
活体舌苔的细胞学检查、生物化学和组织化学检查,以及细菌学检查,均需依赖刮舌涂片检查。
用牙签刮取舌苔的一部分。作一张涂片,用巴氏染色后,可以观察舌乳头细胞的角化程度。一般认为:光剥舌或少苔舌的角化细胞及不全角化细胞均见减少,外基底层细胞或中间细胞的比数则增加;舌苔厚腻者的角化细胞及不全角化细胞的比数较大。
苔色与涂片背景上的细菌及白细胞的多少似乎有些关系。如黄色及黑色舌苔的涂片背景上,常可见多量细菌及中性白细胞,有时甚至可见霉菌;而薄白苔的背景一般较为清晰,白细胞的渗出及附着较少,但也有例外者,故目前尚未找到一定规律。
在测量丝状乳头角质突起的长度及观察其结构成分枝时,可用眼科用的小镊子自丝状乳头角质突起的根部挟取一至数根丝状角质突起,直接涂在滴有生理盐水的玻片上,加盖玻片后镜检;或用苏木素——伊红染色后,再用明胶固定封片后镜检,可以清晰地看到丝状乳头角质突起的立体结构及全长。
舌苔的涂片经各种组织化学染色,可以用来鉴定组织中的无机盐(如钙、镁、磷等)、蛋白质、氨基酸、糖类、脂类等,并能显示出十几种酶,由于各型病理舌象患者体内的代谢异常各有不同,因此这些差异在舌上皮细胞内也能反映出来。这方面的工作目前尚在摸索之中。
(五)血液流变学检查
流变学(Rheology)是研究物体的流动和变形的科学,血液流变学的研究内容包括血液的流动性质,凝固性质,血液有形成分,主要是红细胞的粘弹性和变形以及心脏、血管的粘弹性。目前在临床上进行血液流变性研究时,主要是测定血球压积、血浆粘度、全血粘度、纤维蛋白质、红细胞电泳时间、血沉等六项指标。一般青紫舌的血液流变性异常,表现为血液粘滞度偏高。淡白舌的血球压积低下最为显著,其次为红绛舌。淡白舌的血浆粘度降低也最明显,红绛舌的血浆粘度升高,这一现象不见于淡白舌及青紫舌。
(六)检测仪器在舌诊中的使用

1.舌温
用半导体温度计测定舌的中心局部温度,并同时测定被检者的体温及室温,以作为对照。在室温18-22℃时,正常人的舌温多在33-35℃之间,厚苔及燥苔者的舌温多增高,认为舌温测定能进一步说明苔的润燥及辨别病证的寒热。
2.舌的干湿度
用水份测定器测定舌心部的干湿度,发现正常人的干湿度有50%在2.6-3.5之间。舌苔有燥裂芒刺者,干湿度偏大;苔厚腻者湿度大。并且认为仪器测定较肉眼观察的准确度显著增加,使用仪器测度舌苔之润燥,能够更准确地纠正肉眼观察的误差。
3.舌面的酸碱度
正常舌及薄苔舌的pH值在6-8.5之间,表示偏弱碱性或中性;而厚苔类(包括白厚腻苔、黄厚腻苔)舌的pH值在4.0-6.0之间,表示偏弱酸性。另外有研究表明,舌面pH值在阴虚时偏酸性,阳虚时偏碱性。
4.舌色测定仪
80年代初期,就已经开始进行“舌色检查仪”的研制,在国家“七五”重点科技攻关项目中,由天津中医学院承担了“中医舌诊工程研究”中“舌色测定仪的研制”这一分题,所研制的SHSY-I型舌色测定仪以色变学原理为基础,应用光纤小型测头测色,测量时间短,能够打印出舌色的三刺激值、色品座标及色差等12项颜色参数,可用于对舌色进行定量分析。它的“参考舌色”与中医目视观察舌色基本相符,对舌诊客观化研究具有重要价值。
(七)舌象动物模型研究
舌象动物模型的研究曾选用过大鼠、家兔、野猫、犬及仔猪,以仔猪的舌象与人类较相似,适用于制作病理模型。如用流行性腹泻的华株病毒感染仔猪,使它出现发热、呕吐、粘液血便的湿热下注模型,观察到仔猪出现舌苔增厚变腻的现象。当病愈时,舌苔也恢复正常。用低硒饲料喂饲仔猪1-2月后。仔猪出现精神不振,虚弱无力,气促水肿的气虚血瘀模型,并出现与人类相同的淡白舌,舌边瘀斑等表现。用低维生素B的食物喂饲小白鼠,可迅速出现光滑舌及舌乳头萎缩。若用缺乏泛酸的食物喂饲老鼠,可使老鼠出现舌乳头角化过度及溃疡。用人工慢性放血造成气虚的家兔动物模型在第7天后出现舌色苍白,胖嫩,湿润等特征。在裂隙镜下观察,乳头的变化较为明显,早期时为舌尖丝状乳头稍见平坦,蕈状乳头相对表现的较为突出,蕈状乳头内的放射形血管也较为明显;到后阶段,舌尖部的丝状乳头变得非常平坦,蕈状乳头中的放射状血管明显变细,红色变淡。舌中部的丝状乳头从尖锐结实的外观变为圆钝而浮肿,排列由整齐变为紊乱而拥挤。这些改变,反映出动物机体内变化对舌的影响。动物模型的研究,促进了人类舌象变化机理的探讨。

三、异常舌象的研究
(一)淡白舌
淡白舌多见于虚证。临床观察,其形成与贫血,全血粘度、血浆粘度和血浆渗透压降低,白蛋白合成障碍,血浆蛋白偏低,组织水肿,消化功能障碍导致营养不良,基础代谢降低及某些内分泌机能不足等因素有关,用益气、养血、温阳的药物治疗后往往可以纠正。用裂隙灯观察,可发现淡白舌的丝状乳头分枝与角化多于正常舌。微循环显微镜下观察,淡白舌的舌尖蕈状乳头常萎缩,数量减少,血色变淡。病理切片示舌下粘膜变厚,主要为棘细胞大量增生,表面被覆一层明显的角化不全细胞。
(二)红绛舌
红绛舌往往发生于发热,感染(特别是急性化脓性感染),脱水,外科手术,维生素B族的吸收、利用障碍,基础代谢率升高,交感神经亢进导致唾液浆液分泌过少,上消化道炎症,高氮质血症,一定程度的缺氧及酸中毒,意识障碍等情况。病理切片示红绛舌时丝状乳头明显萎缩;蕈状乳头亦较低矮或萎缩;上皮层次显著较少,表面角化现象亦减少或无角化现象;粘膜固有层的毛细血管数目增多,扩张充血或出血,周围有较多的淋巴细胞或白细胞浸润。
(三)紫舌
紫舌多见于心血管疾病、肝胆系统疾病与肿瘤,其形成主要与血氧饱和度下降,静脉郁血,血液缓慢,血粘度与血小板聚集性升高,毛细血管扭曲畸形,脆性增加等因素有关。紫舌的微循环障碍明显,主要表现为血色暗红,管袢瘀血,异型管袢增多,微血管速度慢。紫舌时前列腺素A2的含量亦明显低于正常人,而前列腺素A2是一种较强的血管舒张剂。正常人随着年龄的增加,紫舌的发生率亦逐渐上升。舌上瘀斑、瘀点除与舌微循环障碍,舌局部出血后含铁血黄素沉积有关外,舌乳头粘膜上皮内黑色素沉着也是因素之一。
(四)胖嫩(齿痕)舌
舌体胖嫩有齿痕常与淡白舌兼见,一般认为贫血、血浆蛋白下降引起的组织水肿有关,亦见于舌的结缔组织增生,血管淋巴回流障碍。舌部血管的平滑肌细胞、舌肌细胞内水钠潴留,细胞水肿、肥大,因而舌体增大,弹性降低,亦为齿痕舌的形成原因。
(五)光剥舌、裂纹舌
光剥舌、裂纹舌往往与红绛舌同时出现,多见于阴虚内热之证。有人对舌印脱落细胞观察后指出,阴虚光剥舌时,中层细胞大量出现,尤其是小多角形细胞,其数量与病情的轻重成正比。阴虚光剥舌的细胞总数显著增加,细胞坏死普遍存在和背景白细胞堆积等,说明有上皮细胞脱落过快,营养不良和炎症的存在。
裂纹舌的形成与舌粘膜萎缩有关,研究表明:裂纹舌的超微结构特点是舌上皮脚向下延长、增宽、角化障碍导致次级乳缺乏,以及真皮乳头泡沫细胞减少或消失。
(六)白苔
白苔不但见于表证、寒证,亦多见于虚证,在各种疾病的恢复期,以及有主诉而无器质性病变的疾病如神经衰弱,无表里证的疾病如早期乳腺癌,表证初起,慢性感染,痰饮如有哮喘、胸、腹水时均可出现白苔。白苔常出现丝状乳头的变化,如白厚苔的丝状乳头角质突起增多而致密。通过荧光舌象观察白苔,发现病理白苔与正常白苔在红色荧光发生率及白色荧光发生率上有显著差异,为辨别病理性白苔提供了客观依据。
(七)黄苔
黄苔多见于炎症感染与发热。当白细胞>15000/mm3时,黄苔的出现率可达72.9%。溃疡病活动期、浅表性胃炎、胃癌等病症表现为胃粘膜充血、水肿或糜烂出血时,亦多见黄苔。研究发现,黄苔的丝状乳头增生,角化增剧,舌粘膜表面聚集有大量细菌及炎症渗出物。黄苔苔色的形成与优势菌群产生的色素及霉菌生长有关。肝炎或胆管炎呈黄或黄腻苔时,患者舌腺粘液腺内的粘多糖与肝内肝管上皮细胞内的粘多糖均有变化,表明了黄苔与内脏某些病理变化之间的一致性。
(八)黑(灰)苔
灰苔为黑苔之浅色,多见于危害病,又以属热证者居多。其形成与高热、脱水、毒素刺激、中枢神经系统及胃肠功能失调、霉菌与产色微生物的增殖、慢性炎症及肾虚等诸种因素有关。病理切片可见粘膜上皮增厚、乳头延长、基底细胞增生。棘细胞层中,上部细胞间桥消失,伴有明显空泡和角化。丝状乳头及蕈状乳头表面被覆有角化和角化不全物质及成堆球菌、霉菌的菌丝、芽胞、少量红血球等。粘膜下的固有膜轻度水肿,毛细血管扩张。内皮细胞肿胀肥大,周围有少数圆形细胞浸润。固有膜深层及肌层无重要改变。
(九)腻苔、厚苔
腻苔与厚苔常并见,厚腻苔不退,往往表明病情加重,恶化或迁延难愈,多见于急、重病证或某些疾病的恢复期,如心、脑血管病,肝火,乙型脑炎等。厚腻苔亦与消化功能紊乱密切相关,如厚苔时的酸刺激后唾液淀粉酶明显降低。腻苔的形成与上皮细胞角化不全,表面附有大量细菌,被膜的颗粒增多有关。厚苔的舌涂片可见上皮细胞过度角化,并有大量细菌及成堆的白细胞出现。厚腻苔时唾液溶菌酶的下降最为明显。厚腻苔的扫描电镜检查除见乳头表面、乳头之间粘有大量粘附物之外,还可见到丝状乳头有明显的增粗、延长和倒伏。乳头增粗使乳头间隙变小,加上大量的粘附物,从而构成了厚腻的舌苔。乳头的倒伏和延长,使丝状乳头相互交织,而影响口腔的自洁作用,加上表面的粘附物和乳头间的残留物堆积,使舌表面被覆了一层厚浊粘腻的物质。
四、舌脉
舌脉的研究近10八年来发展较快,成为中医舌诊的一个重要组成部分。
(一)正常舌脉

1983年确定了“舌脉”的名词及其分布,研究表明,正常人的舌脉隐现于舌粘膜下(93.65%),绝不粗胀。舌脉形状有单支干、双支干与多支干之分,但83.77%表现为单支干。正常舌脉主干的长度不超过舌尖到舌下肉阜连线的3/5,舌脉管径以2.7mm为界限。正常舌脉的颜色多呈淡紫。
(二)异常舌脉
异常舌脉主要表现为舌脉曲张,除主干长、宽度超出正常外,舌下外带的血管扩张可分为囊状、囊柱状、粗支状三种状态。
舌脉为观察气血、津液的盈亏及淤畅的敏感指征。舌脉曲张是瘀血证的重要特征,由于它比紫舌更早出现,故较紫舌更有价值。舌脉异常多见肿瘤、心血管疾病。
五、舌苔的现代研究进展
近现代,随着显微镜技术,各种生理、生化测定、病理检查及动物实验等大量医学科学技术的发展,对舌苔形成的原理进行了深入研究。
(一)舌苔的微观研究
舌面覆盖一层半透明的粘膜,粘膜皱折成细小突起,称为舌乳头,包括丝状乳头、菌状乳头、轮廓乳头和叶状乳头。扫描电镜观察丝状乳头呈现出海绵样网络状结构,表面还有许多层状角化剥脱物和少许颗粒状粘着物附着,乳头排列紧密,主要分布在舌中部和前1/3部;以透射电镜观察表明,舌粘膜上皮包括基底层、棘层、颗粒层、角质层。菌状乳头表面的粘膜上皮各层构成与丝状乳头相同,但各层的细胞层次大为减少。舌粘膜上皮不断进行新陈代谢,细胞不断分裂增殖、分化、迁移和剥脱即形成舌苔,这一过程保持相对平衡则维持正常薄白苔。当基底细胞增殖速度,溶酶体及所含各种水解酶质和量,膜被颗粒多少,桥粒存在与自溶速度,口腔内局部环境的理化因素等发生变化,舌苔即发生变化。
马文香等1)对舌苔进行刮片检查和术后病理切片电镜扫描,薄白苔刮片,脱落上皮细胞较少,主要为角化前细胞,一般无菌,即或见到细菌,也大多在单个角化细胞浆内,中性白细胞较少,涂片背景较清洁,切片可见舌丝状乳头无角化或角化不明显,致使上皮表面较扁平,棘细胞增生,部分为棘细胞和角化不全细胞,胞浆常有水肿。薄黄苔舌刮片,脱落上皮细胞比较多,以角化不全细胞为主,也可见中等量完全角化细胞,中性白细胞较多,或见单核细胞,细菌较多,或在坏变的单个上皮细胞胞浆内,或成群。黄腻苔或白厚腻苔舌刮片,有大量脱落上皮细胞,角化不全细胞和完全角化细胞,中等量中性白细胞和单核细胞,一般不见淋巴细胞,细菌较多,或存在角化细胞胞浆内,或成群。黄褐腻苔涂片,细菌较多,有的见条状角化物质,周围有细菌包围,形成角质栓,病理切片组织形态多表现丝状乳头上皮明显增生,角化亢进,由角化不全和完全角化细胞形成的尖锥或松塔状角化树分支增多,其表面常有细菌附着。
山西医学院对舌乳头的研究表明,菌状乳头表面上皮随着年龄增加逐渐增厚,透明度逐渐变浅,微血管模糊。脾气虚患者丝状乳头发育不良,低矮无角化而形成薄苔或无苔,或过度角化形成黄厚苔。血虚患者丝状乳头发育不良,菌状乳头内血管开放数目减少,充盈不良,血色浅淡,舌苔簿白或无苔,舌质淡白。
(二)健康人的舌苔分布情况
张伯礼2)6708名健康人进行舌苔调查,有白苔4945例(73.72%)、黄苔1609例(23.98%)、黑苔59例(0.88%)、剥脱苔89例(1.33%)、全剥无苔者6例(0.09%),结果表明,大部分健康人的舌苔是薄白苔,极少数的人是薄黄苔。健康人中,薄白苔分布最多,占53.59%,还有17.92%的人为薄白腻苔,这二种舌苔占了70.79%,出现比较多的还有薄黄腻苔占14.13%,薄黄苔占7.45%,其它异常的舌苔一共只占7.63%。薄白苔在各年龄组所占比例和年龄有密切关糸,随着年龄增加,所占比例逐渐减少,年龄越大,所占比例越低。10-19岁组,薄白苔占77.89%,而60岁以上组,只占19.32%。簿白腻苔在各年龄组中所占比例,与此相反,随着年龄增长,逐渐增加,年龄越大,所占比例越高,10-19岁组,薄白腻苔占8.23%,而60岁以上组却占到40.91%。薄黄腻苔在各年龄组所占比例,也呈现了相同的变化规律,只是变化程度比较小。剥苔在健康人中所占比例比较小,大约为1.42%。男性和女性在舌苔分布上有差别,薄白苔在男性中占47.76%,在女性中占61.58%,薄白腻苔在男性中占19.94%,在女性中占15.15%,薄黄苔在男、女中分别为6.81%和8.33%。中田薰(3)对554名体检学生的研究表明,其中正常舌417人,(75.3%),异常舌137人(24.7%),体验异常者,异常舌的学生有89人(65.0%),正常舌的学生中有179人(42.9%),异常舌的学生患病率较正常舌的学生高(OR=2.46,p<0.01),诊出疾病多为特应性皮炎、变应性鼻炎、贫血、便秘。
(三)舌苔与免疫相关性的研究
马伯龙等4)的实验证明98%病理舌苔者唾液淀粉酶含量低于正常对照组含量的最低值,使其口腔的免疫防御机制失去了完整性,从而为口腔某些菌群的生长创造了条件,造成口腔内菌群的失调。舌苔中大量不同的细菌作为抗原侵犯和进入舌粘膜下组织,使舌体局部感染,出现炎性反应。血清中的IgA、IgG、IgM成分大量进入唾液,目的是加强口腔的免疫功能。唾液免疫球蛋白的增多,特别是SIgA含量的增多,其主要功能是为感染的部分提供抗体,而增强局部的吞噬作用和促进人体的防御机制。实验研究表明(5),正常薄白苔,不论病情轻重,免疫球蛋白及淋巴细胞转化率均正常,细胞、体液免疫功能均正常。厚白苔者IgG超出正常值,淋巴细胞转化率增高,细胞免疫功能增强,体液免疫基本正常。厚黄苔者免疫球蛋白IgA、IgG、IgM全部增高,IgA增高尤为明显,但淋巴细胞转化率则正常。体液免疫明显增强,IgA最突出,细胞免疫则正常。黑苔者免疫球蛋白IgA、IgG、IgM全部降低,其中IgG最显著,淋巴细胞转化率则全部低于正常。体液免疫、细胞免疫功能皆降低,机体联合免疫功能低下。光舌无苔者免疫球蛋白IgG、IgA、IgM全部增高,其中IgG最突出,淋巴细胞转化率则全部显著增高。体液免疫、细胞免疫功能皆明显增强,表明机体免疫功能亢进。
(四)舌苔与激素的关系
在临床上见到内分泌系统障碍患者常伴有舌象的变化,如甲状腺机能亢进者,常为红舌或绛舌,苔少甚至光滑如镜面。舌苔与女性激素的关系受到人们的重视,Thoma氏报导,女性月经来潮前1-2天舌粘膜可见色泽增加,可能是对激素反应有关。
吴正治等6)26例正常薄白苔和91例病理舌苔者的唾液皮质醇进行测定,病理薄白与白厚之间,正常、病理薄白、白厚、薄黄与黄厚、花剥、光剥之间差异均有显著性意义。唾液皮质醇可代表有生物活性的游离皮质醇水平,且其含量不受唾液流速和酸刺激的影响(7)。皮质醇对糖、蛋白质和脂肪的中间代谢有重要调节作用,但皮质醇长期分泌过多则可抑制细胞合成代谢(氨基酸等原料受抑)。剥苔患者唾液皮质醇显著增高,可能亦与其影响舌上皮蛋白质合成,使其不能正常生长分化有关。虚寒薄白苔患者皮质醇含量低于正常人,说明其肾上腺皮质功能低下。黄、厚苔患者皮质醇升高则可能与炎症感染、精神剌激等介导的应激反应有关,应激时大量产生的儿茶酚胺使cAMP增多,舌上皮生长分化加速从而导致厚苔出现。
(五)舌苔与植物神经的关系
舌苔可因舌活动少,唾液分泌减少而产生,因此干燥综合征与夜间开口呼吸者易于形成舌苔。迷走神经兴奋时唾液腺分泌大量浆液性的分泌物,刺激交感神经时唾液腺分泌高粘稠度的分泌物,因此迷走神经张力增高时,唾液的粘稠性较低,有利于舌苔的清洁,舌苔可变薄,交感神经兴奋时因唾液粘稠度增高而使舌苔变厚,故兴奋或不愉快、紧张、焦虑、疼痛等精神、神经因素可引起厚苔。脑卒中时,病侧舌苔增厚,这主要是因为舌运动障碍影响舌苔的净化作用所致(7)
吴正治6)对不同舌苔患者植物神经平衡指数进行测定,正常、病理簿白、白厚、薄黄、黄厚、花剥、光剥组分别为0.14±0.16、-0.06±0.15、0.68±0.31、0.42±0.21、0.70±0.22、0.88±0.31、1.15±0.34,各类舌苔的平衡指数由病理虚寒薄白、正常、薄黄、黄厚、花剥、光剥依次增大,说明舌苔的变化与植物神经平衡状态有关。植物神经系统的对立统一是调节人体内环境动态平衡的重要基础。植物神经平衡指数与儿茶酚胺呈正相关,能客观地反映交感-肾上腺系统的机能状态。该指数值愈大提示交感系统愈活跃,反之则提示迷走神经系统占优势。
(六)舌苔的细胞化学研究
人正常舌粘膜上皮细胞内G-6-PDH呈高度活性,LDH、MDH、ACP、ANAE活跃,RNA、-SH含量较丰富,标志着其细胞内氧化和合成代谢较旺盛,尤以戊糖旁路活跃、酵解和溶解活性较强为其显著特点。病理薄白苔LDH、MDH、RNA、-SH等各项指标低于正常;白厚苔的特点是G-6-PDH、MDH、ANAE活性增强,RNA和-SH含量丰富,ACP活性相对低下;薄黄苔LDH、MDH、G-6-PDH、RNA、-SH及ACP均高于正常;黄厚苔LDH、G-6-PDH、MDH、ANAE、RNA、-SH增高而ACP无明显变化;花剥与光剥的共同特点是MDH、G-6-PDH、ANAE活性减弱,RNA、-SH含量降低而LDH、ACP活性病理亢进,其中光剥苔变化较花剥苔更为明显。
由于生物化学和组织的迅速发展,酶的研究日益受到重视。Burket认为,地图舌的形成可能与角蛋白酶有关。Jensen发现,缺铁或缺维生素B12,舌粘膜萎缩时葡萄糖-6-磷酸脱氢酶及琥珀酸脱氢酶明显降低。当经过治疗而恢复时,则见它们活性增加,因此,认为此酶的活性与舌乳头之生长有关。
(七)舌苔与舌面PH值的关系
陕西中医药研究院对227例健康人舌苔及唾液成分观察表明,发现正常人薄白苔、厚白苔、厚黄苔等酸碱度无明显差异。上海中山医院还发现,厚苔、腻苔、黑苔、光红舌等病理舌象的唾液PH值低于正常薄白苔,而薄黄苔唾液PH值则与正常苔相近。
正常薄白、病理薄白、白厚、薄黄、黄厚、花剥、光剥患者舌面PH值分别为6.94±0.34、7.05±0.50、6.92±0.60、6.54±0.44、6.40±0.45、6.10±0.58、5.81±0.34。可见舌面PH值与舌苔变化有一定关系,剥苔、黄苔、厚苔高于正常、白苔及薄苔者。其PH值与唾液分泌率、酸性代谢产物等有关。PH值降低时游离H+增多,有利于细胞间隙中正离子与膜表面糖链宋端的负电荷相互吸收,增强了细胞间的粘附力,可能是舌苔变厚变腻的因素之一。(9)
200例不同舌苔病人的舌面PH值研究表明(10),厚苔病人,无论白苔及黄苔均表现舌面PH明显低于正常人。说明蓄积的代谢产物及外来不洁之物在口腔细菌作用下水解而使PH降低。这点与厚苔病人,舌涂片中见到背景较脏及有大量细菌是一致的。无苔病人舌面PH不但低于正常人,而且也低干厚苔病人,说明舌面酸碱度不但与舌苔本身有关,也与机体全身的病理改变有关,如水电解质和酸碱平衡失调等。有人认为,阴虚病人较阳虚病人有明显的水电解质和酸碱平衡失调,所以舌面PH值偏酸。对48例无苔病人观察,均属阴虚,PH值明显降低。所以舌面PH值的测定对研究阴虚阳虚和了解机体酸碱平衡情况有一定的参考价值。
(八)影响舌苔变化的其它因素

1.与营养缺乏有关:(9)动物实验表明,缺乏核酸的食物,可造成舌粘膜上皮角化亢进和溃疡;缺乏蛋白质的食物,可造成舌粘膜萎缩;在胃肠系统疾患和癌肿患者,由于肿瘤的消耗或胃肠机能损害,造成营养缺乏,甚至发生恶液质,均可使舌粘膜乳头上皮角化亢进,促使溃疡形成或发生萎缩,形成异常舌苔。
2.与微循环的关系:(10)局部血行障碍对舌苔变化有很大影响,心肌梗塞或因头部外伤而休克的病人,舌苔往住在1-3日内变厚,如治疗后病情好转,则苔在一周左右恢复正常,如病情恶化,则苔持续不退。
神经传导障碍亦可引起舌苔变化,用普鲁卡因、酒精阻滞一侧舌咽神经,阻滞侧的舌苔消失,形成光滑舌。
3.吸烟对舌苔的影响:吸烟可影响舌苔色泽,使之变黄变黑;对苔质影响更大,使舌苔变厚、变腻、变燥,成为异常烟苔。
4.饮酒对舌苔的影响:饮酒对舌苔苔质有一定影响,主要是对黑苔和厚腻苔的影响。
5.刮舌对舌苔的颜色和苔质未见明显影响。
6.舌苔与食物残渣:冈田正直(11)对2个明胶与火棉胶包埋的舌标本和100余例刮苔涂片的标本进行镜检,表明普通舌标本未见到动、植物纤维和淀粉,在丝状乳头间的小窝内也未见到食物残渣,因此认为,就诊患者在一般惰况下,食物残渣对舌苔的影响很小。
(九)舌苔与疾病、预后的关系
岛田丰12)(13)依据寺泽的气虚、气郁、气逆、血虚、血瘀、水湿内停记分和所拍舌像进行分类,舌苔按厚度分为轻、中、重三度,按色泽分为白、白黄和黄色三种,探讨了舌苔与气血水失调以及与自觉症状的关系。结果在气血水失调各类型中,气虚与舌苔厚度及色泽呈明显相关,即舌苔越黄、越厚,则气虚程度越严重。病人自觉症状特别是消化系统症状如体倦身重、易疲劳、睡眠差、食欲不振、胃部不适、胸胁苦满等也与舌苔的厚度和色泽有关。
关矢信康14)268例患者进行研究,于同一日拍摄其舌部照片并进行腹诊,探讨舌苔厚度、颜色与腹部证候的关系。腹力分为软弱、中等和充实三级;腹直肌紧张,心下痞硬,胃部振水音,胸胁苦满,脐上悸,脐周围、回盲部及乙状结肠部压痛拒按,小腹不仁分为阴性和阳性。舌苔厚度由薄至厚,舌苔颜色由白至黄均分为6级,分别按0-5分评价。结果经统计学分析,心下痞硬、右胸胁苦满、腹直肌紧张阳性组与阴性组相比,舌苔厚度及颜色分均明显升高;脐下悸阳性组舌苔颜色分比阴性组明显升高;腹力软弱组的舌苔厚度分比腹力中等组明显升高。结果表明,舌苔的厚度及颜色与腹部证候之间存在一定的相关性。
诸惜勤等15)300例小儿肺炎患者进行舌象观察,舌苔以薄黄、薄黄腻、黄腻为多,占82.7%,白苔仅见于肺炎初起或恢复期。其中花剥苔患儿经常反复发生呼吸道感染和肺炎,经免疫学检查细胞免疫和体液免疫明显低于正常患儿,提示花剥苔患儿可能存在免疫机能的不足。舌苔白细胞计数100例,白苔患儿白细胞数少,说明白苔患儿炎症感染较轻,黄苔、黄腻苔患儿舌苔白细胞数明显增多可由++增至+++或++++,说明炎症后感染越重。舌苔从薄白→薄黄→黄苔为进,舌苔白细胞计数亦由+→++→+++,舌苔渐化由黄苔转为薄白,舌苔白细胞计数也逐渐减少。患儿舌苔从薄白变为黄苔或黄腻苔且持续不退,舌白细胞数亦持续增加,临床症状加重,高热,咳喘,烦燥,两肺罗音增多,反之舌苔渐化,舌苔白细胞数减少,则临床症状渐见好转。
李成军等16)观察了15例AMI患者的舌苔变化,AMI初1-3天,出现剧烈持久性的胸痛,难以忍受,或痛连肩背,伴有胸闷憋气、冷汗肢厥。病因不论气滞、痰阻、血瘀、寒凝,舌苔以薄白多见,可出现白腻、薄黄等。病程进展至4-20天,患者病情发展,机体正气已虚,气阴两伤,表现为虚实并重。邪实证主要为气滞、痰浊、血瘀,或有腑实证,此时舌苔多白腻或黄燥。至疾病的后期,约三周之后邪实逐渐衰减,以正气虚损为主,表现气阴两虚或阴虚,亦可兼有血瘀、痰浊,此期舌苔多薄白,白腻或剥脱光红。
成志峰17)等观察了125例中风病人舌苔与病情的关系,研究表明中风病人的舌苔多为黄苔或黄腻苔,出现率为78.4%,入院时见黄苔者共56例,治疗效率为89.4%,显效率为34.5%;腻苔者共60例,其有效率为92.1%,显效率为36.4%。出院时仍有黄苔者27例,其治疗有效率为98.3%,显效率为33.8%,其中有黄苔者显效率最低,疗效较差,可见黄苔之持续存在不退,提示预后欠佳。


参考文献

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2)张伯礼,健康人舌象调查和实验研究(二)-舌苔部分,天津中医,1992,6:31-33

3)中田薰,高中、初中、小学学生体检中舌诊与疾病的关系,日本东洋医学杂志,1995,45(5):147

4)马伯龙,舌苔形成与口腔免疫关系的初步观察与分析,中西医结合杂志,1985,5(6):363

5)舌苔与免疫相关性的初步研究,铁道医学,1985,13(4):224-225

6)吴正治,舌苔原理的综合实验研究,中国中医药科技,1996,3(4):5-8

7)三谷和合,日本东洋医学杂志,1981,31(4):71

8)中医药学报,1985;96):38-39

9)中医舌象形成机理的探讨,白求恩医科大学学报,1983,9(20:99-100
10)国外医学。中医中药分册,1985,7(2):12-18

11)冈田正直,舌苔与食物残渣,日本东洋医学杂志,1997,47(6):134

12)岛田丰,舌苔与气血水失调的关系,日本东洋医学杂志,1994,44(5):135

13)岛田丰,舌苔与气血水及脾胃失调的关系,日本东洋医学杂志,1995,45(4):841——847

14)关矢信康,舌苔与腹部证候的关佘系,日本东洋医学杂志,1995,45(5):206

15)诸惜勤等,300例小儿肺炎舌象和舌苔白细胞数临床观察,南京中医学院学扳,1992,893):144-145

16)李成军等,15例急性AMI舌苔的动态变化与辨证论治,黑龙江中医药,1988

17)成志峰等,125例中风病人舌苔与病情的关系,中医药信息,1991,(6):31

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