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中医舌诊

舌诊,又称望舌,主要观察舌质、舌苔以及舌的形态变化,来了解机体生理功能及病理变化。舌质,又称舌体,是舌的肌肉组织;舌苔,是舌体上附着的一层苔状物。它属于中医传统四诊中的望诊,具有极为重要的诊断价值,是中医诊法的特色之一。
由于位于外的内脏器官,通过它可直接观察体内的变动情况,所以可以称舌为内脏情况的一面镜子。另外,舌的变动较望面色来说明显得多,舌象特征也容易辨认,对于初学者来说,这是一种非常简单又准确率非常高的诊断方法。

第一节 舌象的基本知识
一、舌组织结构与正常舌象形成的关系
舌的结构:舌是口腔中一个重要的肌性器官,它附着于口腔底、下颌骨、舌骨呈扁平而长形。
舌的上面称舌面,下面称舌底,舌面又分为舌体与舌根两部分,以人字沟为分界
伸舌时一般只能看到舌体,它是中医舌诊的主要部位。习惯上将舌体的前端称为舌尖;舌体的中部称为舌中;舌体的后部、人字形界沟之前称为舌根;舌两边称为舌边。舌体的正中有一条纵行沟纹,称为舌正中沟。
舌面覆盖着一层半透明的黏膜,黏膜皱褶呈许多细小突起,称为乳头。
人体有病,何以能反映在舌头上?这与舌的特殊结构和生理功能密切相关。
正常舌乳头的浅层上皮有轻度的角化脱落现象,脱落的上皮与唾液、食物碎屑和细菌混在一起,共同形成一层薄薄的白色舌苔。舌内血管、神经分布丰富,且有较多的腺体,它是食物进入消化道的必要器官之一,也是机体内环境与外环境接触的要道。血氧的浓度、血红蛋白含量以及舌上皮厚度均可影响舌质的变化。当体内上述成分发生改变时即可从舌头上反映出来。因此,舌象的形成与这些结构有着密切的联系
舌的正常组织结构决定了正常舌象的特点;舌色淡红鲜明,舌质滋润,舌头大小适中,柔软灵活;舌苔均匀,薄白而润。简称淡红舌,薄白苔

二、内脏与舌的联系
在脏腑中,以心和脾胃与否舌的关系最为密切,因为舌为心之苗窍,为脾之外侯。其他脏腑则通过心和脾间接影响舌象的变化。总之,人体内部的变化,脏腑虚实,气血盛衰,津液盈亏均可反映于舌象的变化

三、异常舌象的判断思路
观舌质可验其正之阴阳虚实,审苔垢知邪之寒热深浅。

1、舌体和舌苔诊断规律的差别
①舌体,又称舌质,观察的内容包括颜色、形质、动态、舌下络脉等,其主要反映脏腑气血津液的盛衰。
②舌苔,它包括苔质和苔色,中医认为,舌苔是由胃气上熏与舌而成,在病理情况下,是由胃气挾病邪之气上熏于 舌而成,不同的邪气造成不同的舌苔改变,所以舌苔可以辨别病邪的寒热,邪正的消长。
在实际应用上,上述情况并不是绝对的,很多情况下,是对舌体和舌苔的表现进行综合分析,才能做出诊断下结论。

2、舌面的脏腑分区
① 脏腑病变反映于舌面,具有一定的分布规律。即舌尖部反映上焦心肺的病变;舌中部分反映中焦脾胃的病变;舌根部多反映下焦肾的病变;舌两侧多反映肝胆的病变。
②《伤寒指掌 察舌辩证法》还有“舌尖属上脘,舌中属中脘,舌根属下脘”的说法
③ 根据临床观察,提示某些脏腑病变在舌象上有一定的规律,但并非绝对的,因此,还需结合其他症状,加以分析辨别。

3、需要注意的问题
望舌的体位和伸舌姿态:望舌时患者可采取坐位或仰卧位,但必须使舌面光线明亮,便于观察。伸舌时必须自然地将舌伸出口外,舌体放松,舌面平展,舌尖略向下,尽量张开使舌体充分暴露。
诊舌的方法:观察舌象,一般先看舌尖,再舌中、舌侧,后舌根。先看舌体的色质,再看舌苔。如果一次望舌判断不清,可令病人休息3-5分钟后,重复望舌一次
光线影响:望舌以白天充足、柔和的自然光为佳,光线要直接照射到舌面。光照的强弱与色调,常常会影响正确的判断。
饮食或药品影响:饮食和某些药物可以使舌象发生变化。饮服某些食物或药物,可以使舌苔变色,称之为染苔。如饮牛乳、豆浆等可使舌苔变白,蛋黄、核黄素可将舌苔染成黄色。诸如此类,应予以排除
舌诊作为临床诊断疾病的一项重要依据,则必须注意排除各种操作因素所造成的虚假舌象
口腔对舌象的影响:牙齿残缺,可造成同侧舌苔偏厚;镶牙可以使舌边留下齿印,张开呼吸可以使舌苔变干等。这些舌象异常,不能作为机体的病理征象,应以鉴别,避免误诊
生理变异:由于个体的差别和环境的影响,舌象也会发生变化,这些变化不属于病态。年龄是舌象生理变异的重要因素之一,儿童舌偏淡嫩,年老舌多暗红;女性月经期舌质偏红、舌尖点刺增大,经后自行消退;夏季苔易增厚,冬季舌较湿润。另外,由于体质因素,有些人会出现先天性纹舌、齿龈舌、地图舌等,而没有病态
此外,还可以通过询问、了解舌上味觉的情况以及舌部的异常感觉,舌体运动是否灵活,同时借助闻诊,听其语言是否清晰帮助判断

第二节 望舌体
舌体包括舌体的颜色即舌色,舌体的形质即舌形,舌体的动态即舌态和舌下脉络四部分。

一、舌色
病理性舌体的颜色有淡白、淡红、红绛、青紫,它们的特征及意义
血虚舌尖充养
淡白舌————————————→气血两虚或阳虚
阳虚气衰,血不上荣

气血充足运行正常
淡红舌————————————→正常舌色或病轻
或虽病气血未伤

热盛,舌部血络充盈
红绛舌————————————→热盛之病

气血运行不畅
青紫舌————————————→瘀血之病

①淡红舌为 气血调和的征象,常见于正常人或表证初起
②舌质淡白而瘦小,为气血亏虚,血不荣舌
③ 舌红苔黄燥或芒刺,多因邪热亢盛,热入气分;舌绛多因热入营血,血瘀浓缩,均属实热证
④ 虚热证舌红苔少或无苔,多因热病伤阴,或阴虚火旺,属虚热证
⑤ 舌青紫湿润,苔白而滑多属阳虚阴盛,气血不畅之证。
⑥ 舌青紫深绛,苔少而干多属热毒炽盛,深入营血之证。
⑦舌青紫而暗,有瘀斑点多属瘀血内阻,络脉瘀滞之证

二、舌形
常见的舌形有荣润、枯晦、苍老、娇嫩、胖大、瘦薄、齿痕、裂纹
1、荣枯
①舌的荣枯可反映舌神,即舌之神气
②舌体运动灵活,舌色红润,鲜明光泽,为用神之舌,荣舌。诸病皆吉,预后良好
③舌体运动异常,舌色晦暗,干枯无光,为无神之舌、枯舌,诸病皆凶,预后不良

2、老嫩
①舌质坚敛苍老,纹理粗糙或皱缩,舌色较暗者为苍老舌,多属实证。
②舌质浮胖娇嫩,纹理细腻,舌色浅淡者为娇嫩舌,多属虚证

3、胖瘦
①舌体胖大而厚,伸舌满口,称为胖大舌;多属阳气亏虚,水湿内停
②舌体肿胀,舌色红绛者,多属心脾热盛
③舌体胖大,舌边有齿痕,多属阴虚水停
④舌体瘦小而薄,称为瘦薄舌,是舌失濡养的表现
⑤舌体瘦薄,舌色淡白者,多属气血两虚
⑥舌体瘦薄,舌色红绛,舌干少苔或无苔者,多属阴虚火旺

4、点刺
①点舌,是覃状乳头体积增大,数目增多,乳头内充血水肿,大者称星,小者称点
②色红者称红星舌或红点舌
③色白者称为白星舌
④舌生点刺提示脏腑阳热亢盛,或为血分热盛
⑤舌尖生点刺多为心火亢盛
⑥舌中生点刺多为胃肠热盛
⑦舌边生点刺多为肝胆火盛

5、裂纹
①舌面出现形状各异,深浅不一,多少不等之裂纹,统称为裂纹舌。裂纹或裂沟中无舌苔覆盖者,多属病理性变化,是精血亏虚,或阴津耗损,是全身营养不良的一种表现
② 舌淡而裂是血虚之侯
③ 舌红绛而裂者多属热盛伤津

三、舌态
常见的病理舌态有萎软、强硬、歪斜、颤动等

1、萎软
① 舌体软弱无力,不能随意伸缩回旋,称为萎软舌,多为伤阴或气血俱虚
②舌痿而红绛少苔,多属热盛伤阴,或阴虚火旺
③舌痿而枯白无华,多属气血虚衰

2、强硬
①舌苔失其柔和,屈伸不便或不能转动,称为强硬舌,多见于热入心包。或为高热伤津,或为风痰阻络
②舌苔强硬而色红绛少津,多见于热邪亢盛
③舌体强硬而肢体麻木、眩晕者,多为中风先兆。

3、歪斜
伸舌时舌体偏向一侧,称为歪斜舌,多为肝风夹痰,或痰瘀阻络所致

4、颤动
①舌苔不自主颤动,动摇不宁者,称为舌颤动。是动风的表现之一。凡气血虚衰、阴液亏损,舌失濡养而无力平稳伸展舌体;或为热极动风、肝阳化风等,都可以导致舌颤动
②舌淡白而颤动者,多属血虚生风
③舌绛紫而颤动者,多属热极生风
④舌少苔而颤动者,多属阴虚动风

四、舌底
望舌底时,伸舌令舌尖向上微卷,可见舌底之舌质淡红,润而有津,舌系带居中,不长不短,舌系带两侧之微细血管,为淡红、淡紫,隐约可见,少阳纤细,舌系带两侧有小而隆起的肉阜。

第三节 望舌苔
望舌苔要注意舌质和苔色两方面的变化
一、苔质
常见苔质的变化主要有厚薄、润燥、腐腻、剥落、真假等
(一)厚薄
透过舌苔,能隐隐见到舌体的苔称薄苔,又叫见底苔;;不能透过舌苔见到舌体之苔则称厚苔,又称不见底苔。故见底与不见底是衡量舌苔厚薄的标准。其主要规律如图所示
见-薄苔——表证较轻
是否见底——---
不见-厚苔——里证重病
①舌苔的厚薄变化,主要反应邪正的盛衰
②病位在表,病情较轻,未伤胃气,可见到薄苔;病位在里,病情较重,可见到厚苔
③舌苔由薄变厚,提示邪气渐盛,为病进。舌苔由厚转播,则提示正气胜邪,为病退的征象

(二)润燥
①舌苔干湿适中,不滑不燥,称为润苔,舌面水分过多,伸舌欲滴,扪之湿而滑,称为燥苔
②舌苔干燥少津,甚则舌苔干裂,称为燥苔,舌面干而粗糙,如沙涩手,称为慥苔
③舌苔润燥主要反映体内津液盈亏和输布情况。其主病规律


————水分过多——滑苔————寒证湿证
————干湿适中——润苔————正常或津液未伤
舌面津液——
————干燥少津——燥苔————津液已伤
————干而粗糙——慥苔————津液已极

润苔:属正常或风寒表证、湿证初起、食滞、瘀血。
滑苔:为水湿之邪内聚的表现,主寒、主湿。
燥苔:提示体内津液已伤。多属高热、吐泻伤津。
慥苔:可由燥苔进一步发展而成。多属津伤已极。
舌苔由润变燥,表示热重津伤,或津失输布;反之舌苔由燥转润,主热退津复,或饮邪始化。

(三)腐腻
①苔质疏松,颗粒较大,边中皆厚,刮之易去,似豆腐渣堆铺舌面称为腐苔。为阳热有余,蒸化胃中腐浊之气上泛于舌所致。腐苔主食积胃肠或痰热内蕴。
②苔质致密,颗粒较小,边薄中厚,刮之难去,似蜡浮涂于舌面称之为腻苔。为湿浊内盛,郁遏阳气,湿浊停聚于舌面所致。腻苔主湿浊、痰饮、食积
③苔质疏松,颗粒明显者,称为松苔,常见于腻苔,厚苔的欲化阶段
粗大疏松——腐苔————食积胃肠或痰热内蕴
苔质颗粒——
细腻致密——腻苔————湿浊、痰饮、食积

(四)剥落
①舌苔全部或部分剥落,剥落处舌面光滑无苔者,称为薄剥苔。舌苔剥落处处于舌面不光滑,仍有新生苔质颗粒或乳头可见者,称类剥苔。舌苔大片剥落,边缘突起,界限清楚,剥落部位时时转移,称为地图舌
②剥落苔一般主胃气匮乏,胃阴枯凅或气血两虚,亦是全身虚弱的一种征象

(五)真假
①舌苔中厚边薄,紧贴舌面,似从里长出者,称为真苔,又名有根苔;提示胃气尚存,多属实证、热证
②舌苔边中皆厚,四周如截,似物浮涂于舌,称为假苔,又名无根苔。提示胃气衰败,多属虚证、寒证
二、苔色
常见的苔色有白、黄、灰黑三种,其主病规律如图

——白苔————表证寒证
苔色——————黄苔————热证里证
——灰黑苔————热极或寒极

1、白苔
白苔主表证、寒证②舌质淡红苔薄白见于正常人,或表证初起
③苔薄白质地干燥多属风热表证
④舌薄白质地滑利多属外感寒湿,或阳虚水停
⑤舌苔厚白而腻多属湿浊、痰饮、食积之证。
⑥舌苔厚腻而干多属湿浊内蕴,化热伤津之证

2、黄苔
黄苔有淡黄、深黄和焦黄苔之别。黄苔分布于舌中,亦可满布于全舌。黄苔多与红绛舌同见。黄苔还有厚薄、润燥、腻等苔质变化
① 黄苔主热证、里证。舌苔由白转黄,提示邪已化热入里,苔色愈黄,邪热愈甚。淡黄苔主热轻,深黄苔主热重,焦或苔主热极
② 黄白 相兼,多为表邪化热入里。
③舌苔黄而腻,多属湿热内蕴、痰饮化热、食积热腐之证
④舌苔黄而滑,多属阳虚寒湿,痰饮化热,或复感湿热之邪

3、灰黑苔
灰苔与黑苔同类。浅黑苔即称为灰苔;深灰苔即称黑苔。灰黑苔多由白苔或黄苔转化而成,其中苔质润燥是鉴别灰黑苔寒热属性的重要指证。多见于热极伤阴或阳虚阴盛,或肾阴亏损,或痰湿久郁等证
①舌苔灰黑而干主里热之重证,多因里热已极,热炽津伤所致。

第四节 舌象的综合判断

一、舌质与舌苔变化一致
舌质与舌苔变化一致,提示病机相同,主病为两者意义的综合。如
①舌质红,苔黄而干燥,主实热证
②舌质淡嫩,舌苔白润,主虚寒证
③舌体红绛而有裂纹,舌苔焦黄干燥,多主热极津伤
④青紫舌与白腻苔并见,提示气血瘀阻,痰湿内阻等病理特征

二、舌质与舌苔变化不一致
舌质与舌苔变化不一致,应对二者的病因病机及相互关系进行综合分析。
例如淡白舌黄腻苔者,其舌淡白多主虚寒,而苔黄腻为湿热之证,舌色与苔色虽有寒热之别,但是舌质反映正气,舌苔反映病邪,舌象表明本虚标实,寒热夹杂的病变特征。脾胃虚寒而舌质淡白复感湿热之邪而舌苔黄腻,因此呈现如此舌象。
又如素体阴虚火旺,复感寒湿之邪,亦可出现舌质红绛,苔白滑腻子舌象。所以,当舌质与舌苔变化不一致,往往提示二种或二种以上的病理变化,舌象的辩证意义亦是二者的结合,因此临床诊疗要处理好标本缓急关系


三、舌象的动态分析
在疾病发展过程中,舌象亦随之相应变化。如:外感病的发展过程中,舌苔由薄变厚表明邪由表入里;舌苔由白转黄,为病邪化热的征象;舌色转红,舌苔干燥为邪热充斥,气营两燔;舌苔剥落,舌质光红为热入营血,气阴俱伤等。
在内伤杂病的发展过程中,舌象亦会产生一定的变化规律。如:心血瘀阻所致的真心痛变人,发病初期1-2天内,可见舌色偏暗,而苔无变化,此后大多数病人的舌苔由薄变白为白腻或黄腻,并且由薄变厚,如病情稳定,则在十余天后腻苔渐化,而生薄白苔,舌色由暗滞逐渐恢复成淡红色,舌象提示疾病趋向好转。若舌苔由薄白变为灰苔、黑苔或黄褐色苔;或厚苔日久不退,提示病情日趋严重。若发病初期即见黄腻苔,或黄褐苔,多提示病情复杂,常伴有严重的并发症;若舌苔骤退,转为剥苔,提示胃气将绝,预后不良。
掌握舌象与疾病发展变化的关系。可以充分认识疾病不同阶段发生的病理改变,为早期诊断、早期治疗提供重要依据。

四、舌象的诊断范围
1、判断邪正盛衰
正气盛衰能明显反应于舌。如:舌质红润为气血旺盛;舌质淡白为气血虚衰。津液充足则舌质舌苔滋润;津液不足则舌干苔燥。舌苔薄润,为胃气充盛;舌苔无根或光剥无苔为胃之气阴衰败。气血运行正常则色红活鲜明;气滞血瘀则舌色青紫或舌下络脉怒张。
脏腑功能失常亦常见于舌。如:脾失健运,湿邪困阻每见舌苔厚腻;肝风内动多由舌体震颤或歪斜;心脾郁热舌生疮疡、红肿热痛或吐舌、弄舌等

2、辨别病位浅深
病邪轻、浅多见舌苔变化,而表情深、重可见舌苔舌体同时变化。如:舌质红,是热在气分;舌质绛是热入营血。苔薄白,是疾病初起,表情较浅;苔黄腻,是病邪入里,病情较重。不同的舌象,提示病位浅深不同。

3、区别病邪性质
不同的病邪致病,舌象亦各有差异。如:外感风寒,则苔多薄白;寒湿为病,舌淡而苔白滑;痰饮、湿浊、食积或外感秽浊之气,均可见舌苔厚腻;燥热为病,则舌红苔燥;瘀血内阻,舌紫暗或有斑点等。诸多病因,大多可从舌象上加以辨别

4、推断病势进退
从舌象的转化可以推断病势进退,从舌苔上看,舌苔由白转黄,由黄转焦黑色,苔质由润转燥,均提示热邪加甚而津液被耗。反之,苔由厚变薄,由黄转白,由燥白润,为邪热渐退,津液复生,病情向好的趋势转变。从舌体观察,舌色淡红转红、绛,甚至转为绛紫,或舌上起刺,是邪热深入营血,有伤阴、血瘀之势;舌色由淡红转为淡白,淡青紫,或舌胖嫩湿润,则阳气受伤,阴寒渐盛,病情由表入里,由轻转重,病势在进展。


第五节 舌底诊法

全身络脉能直接用肉眼看到的并且最浅表、最显露、最能反映五脏六腑变化的地方,莫过于舌下络脉。因此,脏腑有病,尤其是血分病,观察舌底便可一目了然。
一、舌底诊病原理及舌下脉络的正常表现
舌下络脉分布在舌体下面,起于金津、玉液穴,通过经络与脏腑气血直接联系,为人体上部苗窍。因此,脏腑气血有一寒热虚实病变,必然会反映到人体上部的苗窍。而舌下络脉又是脏腑气血在舌体的直接络脉,脏腑之寒热,气血之虚实,首先在舌下络脉表现出颜色和形态的变化,尤其是瘀血证更为明显。
正常人舌下络脉主干脉有3种形态,即单枝、双枝、3枝、分枝络脉有若干小分枝。如果把舌体纵行分成两段,络脉长短超过1/2者为长,不及1/2为短。主干脉管粗约为毫米。超过者为粗,不及者为细。正常脉形不见粗长怒张或细短紧束。主干脉以暗红色为正常,若见青紫、淡紫、紫红、淡红则为异常脉色。分枝脉多为浅红色的网络状致密的络脉,正常者不显露于外

二、舌下络脉的诊断规律
1、颜色与形态
从舌下络脉的颜色和形态的变化,可以测知脏腑之寒热、气血之虚实,瘀血证尤其有明显的特征
当有瘀血证时,舌下络脉的颜色形态、长短就会发生异常。常见为青紫、淡紫粗长或紧束细短,甚或怒张弯曲有多数小颗粒。
舌下络脉的形色变化概括为
①虚则淡红细小而短
②瘀则青紫怒张而长
③寒则淡紫而紧束
④热则紫红而粗长
其中尤以心肝脾三脏病变关系最为密切。
总之,舌下络脉的颜色变化,实则色深,虚则色淡。形态的变化,粗长怒张者,多为气滞血瘀,或气虚血滞,血行不畅之象;细短紧束者,多为寒凝或阳虚导致血行不畅之侯
① 舌下络脉青紫色者,脉形粗长怒张或细短紧束。小络脉青紫或暗赤弯曲,或有小颗粒者,为气滞血瘀或夹痰瘀阻之证。常见于症积、臌胀、真心痛、心肺痰阻血瘀之喘咳、咳血、吐血、便血、脾胃瘀滞之脘腹刺痛、血瘀痛经、闭经等病证
② 舌下络脉淡紫色者,脉形粗长怒张或细短紧束。小络脉淡紫或暗赤弯曲或有小颗粒者,为寒凝或阳虚血行不畅、气虚血滞之证。常见于胸痹心痛、中风半身不遂、肢体麻木不仁、水肿、膨胀、脾胃虚寒之脘腹冷痛、寒凝血滞痛经、宫寒不孕、闭经等病证
③舌下络脉紫红色者,脉形粗长怒张或细长弯曲。小络脉暗赤或深蓝色弯曲或有小颗粒者,为热壅血瘀或湿阻血瘀之证。常见于温热病热入营血、痈肿瘀腐、湿热黄疸,湿瘀互阻之水肿膨胀、脾胃热瘀之脘腹胀痛、热瘀头痛、湿热痹症、热瘀痛经、月经不调、崩漏、带下等病证。
④舌下络脉淡红色或浅蓝色,脉形细小而短,小络脉多无变化。属气虚血弱,阴阳俱虚之侯,兼夹瘀滞者,脉形必见紧束或弯曲,常见于慢性消耗性病证、气虚血亏,虚损劳症、消渴病,久泻久痢、脾胃亏虚之脘腹隐痛,冲任虚损不孕、滑胎、经后腹痛、血亏闭经、气虚崩漏等病证。

⑤翘舌若见表面凹凸不平或有瘀点,为气滞血瘀所致,欲知病在何脏,视部位而定;若舌体倾斜,说明是中风或中风先兆
⑥舌下静脉若粗长怒张、色黯为肝郁气滞,短缩不充盈、色淡为气血亏虚;两侧静脉粗细长短不等,提示阴阳失调,气血偏枯。

2、舌下分区与诊病规律
有学者把舌下从舌根部到舌尖分为三等分,分布代表下焦、中焦、上焦,以诊断不同部位的病变,上焦区包括心、肺、中焦区包括肝、胆、胃、下焦区包括肾、膀胱、生殖器官。
中焦区若色泽深于其他部位,为中焦火盛或中焦湿热;色黄欲发黄疸;若色泽淡于其他部位并发白,为中焦虚寒或中焦寒湿
下焦,生殖点过于小甚至不明显或两侧不等,预兆不易受孕。若色泽红艳为下焦火盛或湿热下注;若见色白为下焦有寒湿及带下。
下焦区域表面有滤泡或结节,提示肠腔胀气等病。
中风(脑血栓形成);舌下静脉两侧不等,一侧粗大怒张,一侧短缩
气血亏虚;两侧静脉均等,但短缩不充盈,色淡
肝气郁滞;静脉怒张,色黯,甚者在静脉根部呈粗大或结节状。可向舌尖延伸。
心血瘀阻‘舌尖部呈现大小不等的瘀点状,若伴有肝郁气滞则筋脉怒张、色暗
中焦湿证(肝炎先兆);中焦区色淡红,红黄相兼,在舌系正中区可见黄染,这是先发黄疸,呈现怒张
不孕症;生殖腺体不充盈,甚至不明显,或两侧腺体不均等,或生殖区扁平。若因血瘀不孕则在生殖点上有瘀血点。

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