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《舌诊与健康生活》连载01

一、学会舌诊
1. 饮水思源——说说舌诊的历史
舌诊是中医非常重要的很有特色的诊断方法。中医舌诊有悠久的历史,早在殷墟甲骨文中就有“贞疾舌”的记载,这是有关舌病与验舌的最早记载。战国时期,扁鹊(秦越人)即以切脉、望色、听声、写形等多种诊法诊病。扁鹊舌诊的内容,曾被《脉经》所辑录,其中有舌诊四则,如《脉经》转录的《扁鹊诊诸反逆死脉要诀》第五中有“偏枯……不喑舌转,可治”的记载。在中医的经典著作《黄帝内经》和《伤寒杂病论》中,也有关于舌诊的记载。如《素问·至真要大论》云:“厥阴司天,风淫所胜……民病脾胃当心而痛,……舌本强。”《伤寒论·阳明病》(230条)云:“阳明病,胁下鞭满,不大便而呕,舌上白胎者,可与小柴胡汤。上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解。”
元代出现了第一部舌诊专著——杜本(清碧)撰《敖氏伤寒金镜录》(简称《金镜录》)。《金镜录》全书以图谱形式介绍了36种病理舌象,包括舌质图4种,舌苔图24种,舌质兼舌苔图8种。图下有文字说明,以论述舌象为主,联系伤寒热病,兼及内科杂证,而阐明其病理机制,并结合脉证以确定治则,提供治法方药,并据此判断疾病的轻重缓急,预后转归。图文对照,内容丰富,议理精辟。《金镜录》“专以舌色视病”,确立了察舌辨证,“辨舌用药”的舌诊法则,独树一帜,使舌诊成为一门比较完整而有系统的诊断方法,在我国舌诊史上具有重要意义。
清代医学大师叶天士对中医舌诊做了颇多发挥,他在《温热论》中专立辨舌一节,重视从舌之动态变化进行鉴别诊断,了解疾病进退和预后以指导治疗。如以白苔主表、主湿;薄多在表,厚多在里;润则津液未伤,燥则津液已伤;厚浊粘腻多为痰湿秽浊。结合舌质变化分析邪入营分,根据舌之红、绛、紫,扪之有无津液,舌体之枯胀,伸展之利否,判断疾病之传变和阴液之存亡。
民国时期的曹炳章(赤电)撰写了中医舌诊里程碑式的著作《辨舌指南》。曹氏以其精湛的医术,博学多识之才,广采古今各家医书156家,国内外翻译医书30余部及各报刊杂志30余种,凡察舌治病之法,摘录无遗,并去繁就简,去粕存精,写成有彩图122幅、黑白图6幅的舌诊类书名著。由于该书力集古人舌诊经验于一体,并能初步运用现代医学解剖学、组织学、生理学观点来阐明中医舌诊的原理,如舌之大体解剖和一些细微结构(舌乳头、味蕾、血管、神经),因此此书内容充实,是民国时期我国舌诊学之集大成者,是研究舌诊的重要著作。
建国以来,随着中医药事业的发展和中西医结合工作的开展,舌诊的研究取得了喜人的成就,如陈泽霖等所著《舌诊研究》,反映了应用现代科学技术研究舌诊的新成就。目前,我国舌诊的研究,正在进一步深入开展,并强调多学科、多方法、人体观察和动物实验相结合的途径。如在人体采取荧光检查、舌印检查、舌活体显微观察、舌活体涂片检查、细菌免疫生化学检查,以及应用各种仪器来测定舌的各种理化指标,如测温计来测定舌温、水分测定器来测定舌的干湿度、以新创制的仪器测定舌苔舌质颜色等等。其目的在于使舌诊有客观的定性定量指标,以弥补个人肉眼观察之不足,从而探求舌象变化的机理。在动物实验方面,制造某种动物模型,进行实验治疗,以进一步解释这种舌象形成和消退的机理。在临床研究方面,运用辨证与辨病相结合的方法,总结观察舌象的经验,为许多疾病的诊断、病情变化、预后判断等提供了重要观察指标,其中在烧伤、传染病、感染性疾病、肿瘤等方面取得了突出的成果。另外,数码相机和计算机的出现及互联网的广泛使用,大大提高了舌象的采集和分析技术,有力地促进了舌诊学术的传播。总之,随着中医药事业得到重视和发展,中医舌诊的研究也将进一步深入。
2. 认识舌头——舌是一个怎么样的器官
舌是口腔中的主要器官之一,附着于口腔底、下颌骨和舌骨,有辨别滋味、调节声音、拌和食物等功能。舌是由很多横纹肌组成的一个肌性器官,外表被有特殊黏膜,尤其是舌背黏膜更为重要,为组成舌苔的主要部分。舌的血管和神经分布很丰富,故能灵敏地反映机体的很多变化。舌分为舌体和舌根两部分,舌体与舌根之间有一条人字形界沟。中医将舌体称为舌质,舌体上附着的一层苔状物称为舌苔。舌体的上面叫舌背,中医称为舌面,舌体的两边叫舌边,前端叫舌尖
(附图1)。
舌背黏膜表面粗糙,有许多小突起,统称舌乳头。下面就介绍其中的三种乳头。丝状乳头
(附图2)
是舌上最多、也是最小的乳头,主要分布于舌前2/3的部位。丝状乳头的神经是普通神经,没有味蕾,故它只有一般感觉,而无味觉功能。丝状乳头和脱离的上皮细胞、食物碎屑、细菌、渗出的白细胞以及唾液就形成了舌苔。
蕈状乳头

(附图3)
为表面呈圆穹状的乳头样突起,在放大镜下就象一个个小蘑菇一样,它主要分布于舌尖和舌前1/3的部位。蕈状乳头在活体舌面上呈红色,其内含有味觉神经末梢,上皮内有时可见味蕾,故有味觉。

轮廓乳头

(附图4)
是乳头中体积最大的一种,直径1~3mm,高1~1.5mm。数量最少,也不恒定,一般是7~9个。这些乳头按人字形排列在舌体与舌根的分界线上。
舌底

(附图5)
主要包括舌静脉、舌系带、伞襞等解剖结构。中医称舌静脉为舌下络脉,是舌底望诊的主要内容。
中医认为,舌为心之苗窍,脾之外候,而舌苔乃胃气之所熏蒸。舌通过经络和五脏六腑有着密切的联系,所以通过看舌就可以诊察内脏的病变,故有“舌是一面健康的镜子”的说法。中医通过长期的临床实践,发现脏腑在舌面上有相应的分部,这对于进一步诊察各个脏腑的病变很有帮助。脏腑在舌面的分部,比较公认的划分方法如下:舌尖属心肺,舌中属脾胃,舌边属肝胆,舌根属肾、膀胱

(附图6)。
广西中医学院黄英儒教授提出了脏腑在舌面新的分部:舌尖为生殖泌尿器官,舌中为胃肠,舌两边为肝胆和结肠,舌根为心肺。临床上,两种分部方法可以互相参考。
3.学会看舌——原来可以这么容易
只有学会看舌(中医术语为“望舌”)之后,才能通过小小的舌头洞悉身体的健康状况,所以说学会看舌,是进行自我保健的第一步。那么怎么看舌呢?看舌有哪些技巧呢?
首先,看舌要有充足而柔和的自然光线。如在晚上或暗处,可在日光灯下看舌,必要时白天应复查一次。要避开周围的有色门窗和反光较强的有色物体。患者尽量张开口,舌体放松,自然舒展地伸出口外,舌体向两侧展平,舌尖下垂,以使舌体充分暴露

(附图7)。
舌体紧张、卷曲,过分用力,都会影响舌体血液循环而出现假象。我们在临床观察到,有不少患者伸舌姿势不对,常常影响舌诊的准确性,在这种情况下,我们通常嘱咐患者放松,反复训练患者进行正确的伸舌,以取得准确的舌诊结果。检查者要养成按一定顺序进行观察的习惯,往往先看舌苔的情况,后看舌体的情况。部位方面,可从舌尖看到舌根。
看舌有哪些内容呢?
首先,要看病态的舌象,必须先了解正常的舌象。正常舌象
(附图8),
简称“淡红舌、薄白苔”,指舌体柔软,运动灵活自如,颜色淡红而红活鲜明;其胖瘦老嫩大小适中,无异常形态;舌苔色白,颗粒均匀,薄薄地铺于舌面,揩之不去,其下有根,干湿适中,不黏不腻等等。
望舌质包括神、色、形、态。舌神方面,荣润红活,有生气,有光彩,称为有神;干枯死板,毫无生气,失去光泽,谓之无神。舌色主要有淡白、红、绛、紫、青等五种,淡白舌
(附图9)
通常主虚证、寒证或气血两虚,红色
(附图10)
多主热证,绛舌

(附图11)

主热证亢盛或瘀血,青紫舌

(附图12)

多为瘀血之象。舌形包括老嫩、胖大、红点、瘀斑瘀点、裂纹、光滑、齿痕、舌下络脉等。舌质苍老坚敛

(附图13)

主实证,娇嫩

(附图14)

主虚证;舌体胖大
(附图15)


多因水湿痰饮阻止所致;红点


(附图16)

多为热证;瘀斑瘀点

(附图17)

主瘀血证;裂纹
(附图18)
为热盛伤阴、血虚不润或脾虚湿盛;光滑
(附图19)
多为胃阴枯竭、胃气大伤;齿痕
(附图20)
主脾虚湿盛;舌下络脉瘀紫
(附图21)
主瘀血证。舌态包括强硬、萎软、颤动、歪斜等内容。
望舌苔包括苔色和苔质两个方面。苔色主要有白、黄、灰黑几种。白苔

(附图22)
一般常见于表证和寒证,黄苔
(附图23)
一般主里证和热证,灰黑苔
(附图24)
在寒证和热证中都可见到。望苔质包括厚薄、润燥、腐腻、剥苔等内容。薄苔
(附图25)
主邪气轻浅或表证,厚苔
(附图26)
主邪气亢盛,或内有痰饮湿食积滞;润苔
(附图27)
说明体内津液未伤,燥苔
(附图28)
多为热盛津伤;腐苔
(附图29)
多见于食积痰浊,腻苔
(附图30)
主湿浊、痰饮、食积、湿热或顽痰等;剥苔
(附图31)
多主胃气、胃阴损伤。
当然,望舌对于一个专业的中医师来说,是一门很精深的技能。一般的业余人士,只需抓住要点即可,比如看舌质的颜色、瘀斑瘀点、裂纹、齿痕,看舌苔的颜色、厚薄、腐腻、润燥等,而平时则可加强观察典型病理舌象的训练,以不断提高自己看舌的水平。我们相信,不久之后,您就会说“学会看舌原来可以这么容易!”
4. 舌诊注意事项——不让舌头“谎报军情”
由于某些人为因素,舌象有时不能准确地反映病情,甚至谎报病情,这是我们应当注意的。
舌象谎报病情最常见的原因是染苔。所谓染苔,是指服用或食用某些有色素的药物或食物后使舌苔染上相应的颜色,从而掩盖了舌苔本来的颜色。如维生素B2、银黄含片、黄连粉、蛋黄、柿子和橘子可使舌苔染成黄色;饮用奶制品可使舌苔染成白色;杨梅、葡萄汁、咖啡、巧克力以及某些中药汁,可使舌苔染成黑色或褐色;丹砂制成的丸散剂、西瓜霜含片,可使舌苔染成红色;食用花生、瓜子、豆类、桃杏仁等富含油脂的食品,往往在短时间内使舌面附着黄白色渣滓,好像腐腻苔。那么染苔是如何谎报病情的呢?比如一患者本来是白苔,当食用蛋黄后舌苔染成黄色,而白苔常常主寒证、黄苔常常主热证,如果医者不能准确地判断染苔的话,则很容易把本来是寒证的病情误诊为热证。
进食也是导致舌象谎报病情的原因。我们在临床工作中,会嘱咐患者在就诊前1~2个小时不要进食,因为进食会影响舌象。进食或饮酒,尤其是食用辛辣刺激的食物如辣椒、咖喱、生姜、蒜、火锅、烧烤后,舌质会明显地变红。随着进食的摩擦,原本的厚苔会变薄。厚苔主邪气盛,而薄苔主邪气轻浅。如果厚苔因为进食而变薄,那么原本邪气盛的病情则会被误诊为邪气轻浅。舌质红主热证,进食后舌质通常都会更红,则极易将原本属寒证的舌象或正常的舌象误诊为热证。
我在临床上,还遇到过刷舌苔导致舌象谎报病情的案例。一女性患者因为头胀痛来就诊,我当时看舌面很干净,就拟诊为肝阳上亢的头痛,开了几帖平肝潜阳的天麻钩藤饮,一周后她来复诊,病情没有丝毫变化,我感到很困惑。这一次,当我叫她把舌头伸出来的时候,发现舌面有一层白厚腻苔,我就对她说“奇怪!为什么上次你的舌面很干净,而这次却有白厚腻苔呢?”她笑着说“我平时有刷舌苔的习惯,上次我刷了舌苔,所以我的舌面很干净,而这次忘了刷舌苔,所以你就看到了白厚腻。”哦!我马上就明白了,误诊误治的原因原来在这里!于是,我根据白厚腻苔而诊为湿浊上犯清窍所致的头胀痛,给予苍术、藿香、茯苓、羌活、泽泻一类的药物治疗而获效。并告诫她,以后看中医之前千万不要刷舌苔。后来我还遇到过好多有刷舌苔习惯的患者,他们或是因为爱美,或是因为习惯,而中医师在看舌时需关注患者的这一习惯,以免误诊误治。另外,在这里我还想告诉大家,舌苔对湿浊、痰湿、水饮、食积一类的病邪有非常重要的诊断价值,刷舌苔或进食后望舌则最容易导致对这些病邪的误诊漏诊。
此外,舌烫伤、舌咬伤、舌体本身的囊肿等都会使舌象谎报病情,需加以注意。
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