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舌诊概况

 第三章 舌诊 
 第一节 舌诊概况
一、舌诊的原理
(一) 舌的组织结构与中医舌象形成的联系
1.舌的解剖部位与中医舌诊的关系:
舌上面 舌体—中医舌诊 舌尖
(舌背) 的主要部位 舌中
舌边
舌根(人字沟前)

舌根(人字沟以后的部位)
舌下面(舌底)——中医舌诊的部位。

2.舌面的组织构造与中医舌象的关系:

丝状乳头—圆锥状乳白色软刺,高2—3mm,分布于舌面大部,是舌苔的主要成分。
舌面上复盖着半透明粘膜 菌状乳头—上部圆纯,根部细小主要分布于舌
皱折,成为细小的突起 尖、 边,内含毛细血管。其形态、
——舌乳头 色泽改变是舌体变化的主要因素。
轮廓乳头—分布于人字沟前,由10-12个乳 头组成。
叶状乳头——分布于舌根的两边,在人类已退化。
3.舌下静脉与中医舌象的关系:
舌底——舌下络脉 正常:最大直径不超过2.7mm,长度不超过舌下(舌下静脉) 系带的3/5。
病变:中医舌象的组成部分。 
 (二)舌象与脏腑经络的关系
舌与脏腑经络有密切的关系,其中心、脾与舌的关系最为密切。
1.舌为心之苗
舌色:“心主血脉”,反映人体气血运行情况;
舌体运动
心藏神;
语 言
味觉:心神的功能。
2.舌为脾之外候
舌苔:胃气蒸化谷气上承于舌面而生成,
与脾胃运化功能相应;
舌体:赖气血充养,脾胃为气血生化之源。
3.肾藏精,足少阴肾经挟舌本。
4.肝藏血,主筋,其经脉络于舌本。
5.肺系上达咽喉,与舌根相连。
(三)脏腑在舌面上的分部:
1.以五脏划分:
舌尖----心肺 舌中-----脾胃
舌根----肾 舌两边----肝胆
2.以胃经划分:
舌尖----上脘 舌中-----中脘 舌根----下脘
(四)气血津液与舌象的关系
舌 色
舌——有赖于气血津液 反映气血运行、盈亏的情况;
温养、滋润 舌体形质 
 舌体
润燥—反映津液代谢的情况;
舌苔
舌下腺津液—反映肾、脾胃生成输布津液的情况。
二、舌诊的方法和注意事项
1.体位,伸舌姿势:
患者取坐位或仰卧位,自然地张大口,舌体放松,舌面平展地伸出口外,舌尖向下。
2.诊舌的方法:
(1)先诊察舌体
顺序:舌尖→舌中→舌根→舌两边。先观察舌色,再观察舌体、舌态。
后诊察舌苔
先观察苔色,再观察苔质。
(2)观察时间:
一次不超过10秒,一般3—7秒,如一次观察不够,可间隔1—3分钟再重复观察。
(3)辅助诊察法:
刮舌:用刮舌板从后到前轻刮舌苔,主要了解苔的有根、无根。
揩舌:用手指包纱布蘸少许生理盐水在舌面上揩抹数次,用于了解舌面润燥。
3.影响舌象的因素:
(1)光线:白天以自然光为宜,夜晚可在日光灯下观察,但舌色可稍偏 淡,次日白天应复查,不宜在白炽灯下观察舌象。
(2)饮食或药品对舌象的影响:
如:食后—舌苔薄; 蛋黄—舌苔黄厚; 牛奶—乳白苔;
蜜饯—黄苔、焦黄苔; 维生素B2----黄苔;
(3)口腔内环境对舌象的影响:
如:残齿——局部苔薄; 牙齿不整齐——局部齿痕舌;
张口呼吸——舌苔干。
三、舌诊的内容
舌体——舌神舌色、形质、动态——候脏腑虚实,
气血盛衰。
舌苔——苔质、苔色---分析病邪的浅深,
胃气的消长。
四、正常舌象:
淡红舌、薄白苔。 
 五、舌象的生理性变异:
1.儿童:舌象多红嫩、苔多薄白,常见花剥苔,地图舌。
2.老年人:舌象多病理性改变,40岁以上病理性舌象显著增加。
3.体质禀赋因素对舌象的影响:如先天性裂纹舌,体质多属阴血不足。
4.性别:女性月经前或月经期出现舌质偏红,或舌尖边部有明显红刺。
5.气候因素对舌色的影响:如夏季舌色多偏红,秋季舌苔常偏燥,冬季舌苔常偏白。 
 第二节 望舌体
望舌体的主要内容有:舌神、舌色、舌质、舌态四个部分。
一、舌色
(一)淡红舌
气血调和的征象——心气充足,胃气旺盛——见于正常人。
外感病初起,病情较浅,尚未伤及气血及内脏亦可见淡红舌。
(二)淡白舌:主气血两虚,阳虚,(寒证)。枯白舌主脱血夺气。
1.成因:
气虚血不上荣
气血两虚 舌部血脉
血虚不能荣润舌体 充盈不足
温运无力——血不上荣于舌
阳气不足
阳虚生内寒——寒主取引—舌的经脉收引,血行减少
2.临床表现与主病:
淡白光莹,舌体瘦薄——气血两虚;
淡白湿润,舌体胖嫩——阳虚水湿内停。
(三)红舌:主实热证,阴虚
1.成因:热迫血行或虚火上炎,舌面血脉充盈。
2.临床表现与主病:
舌稍红或仅见舌边尖红—外感表热证初起
实热证 舌尖红赤破碎—心火上炎
舌两边红赤—肝经热盛
虚热证—舌鲜红少苔,或光红无苔,舌体瘦薄,或有裂纹。
(四)绛舌:主里热亢盛,阴虚火旺。
1.成因:
热入营血 血液浓缩而淤滞
气血沸涌 虚火上炎
2.临床表现与主病:
舌红绛有苔 外感热病—温病热入营血
内伤杂病—脏腑内热炽盛
舌红绛少苔或无苔, 外感热病后期——阴液受损
或有裂纹—虚热证 内伤病——久病阴虚火旺
(五)紫舌:主血行不畅。
1.成因:在淡白或红绛舌的基础上出现舌部脉络气血运行不畅。
2.临床表现与主病:
全舌青紫——全身性血行瘀滞;
舌有紫色斑点——瘀血阻滞于某局部,或局部血络损伤;
肺气壅滞
肝郁血瘀
舌色淡红中泛现青紫 气虚血行缓慢
先天性心脏病
某些药物、食物中毒
阴寒内盛,阳气被遏,血行凝滞;
阳气虚衰,气血运行不畅,血脉瘀滞。
紫红舌、绛紫舌——多干枯少津,为热毒炽盛,内入营血,营阴受灼,津液耗损,气血壅滞。
一般规律:淡紫、青紫——寒
紫红、绛紫——热 
 二、舌形
估计疾病的轻重和预后的依据。
(一)老、嫩舌
老——舌质纹理粗糙或皱缩,坚敛而不柔软,舌色多深或暗——多主实证。
嫩——舌质纹理细腻,浮胖娇嫩,舌色浅淡——多主虚证。
舌质的老和嫩是疾病虚实的标志。
(二)胖大舌
舌体大而厚 津液输布失常 舌淡白而胖大,常伴见齿痕—脾肾阳虚
伸舌满口 水液停滞 舌红而胖大——脾胃湿热或痰热内蕴,
或湿热酒毒上泛
(三)齿痕舌:
舌淡胖、边有齿痕——脾虚湿盛
舌边齿痕
舌娇嫩、不胖、边齿痕——气血两虚
(四)肿胀舌:舌体肿大,形质苍老,甚至伸舌满口盈嘴,不能收回口中。
肿胀而红绛——心脾热盛,热毒上壅;
舌局部青紫肿胀——舌局部血络瘀阻(先天性舌血管瘤)。
(五)点刺
点——菌状乳头增大,突起于舌面的红色或紫红色星点。
大者为星——红星舌, 小者为点——红点舌
刺——舌乳头突起如刺,摸之棘手的红色或黄黑色点刺。
根据点刺部位,推测热在何脏
脏腑热极 舌红而生芒刺——气分热甚
血分热盛 点刺色鲜红——血热内盛,或阴虚火旺
点刺色绛紫——热入营血而气血壅滞
(六)瘦薄舌
气血阴液不足 瘦薄而舌淡白——久病气血两虚(可伴见舌边齿痕)。
舌失濡养 瘦薄而舌红绛干燥,少苔或无苔——阴虚火旺,津液耗伤。
 
 
(七)裂纹
舌红绛而有裂纹——热盛伤津,或阴虚液损
舌体失养 舌色淡白而有裂纹——血虚不润
舌淡白胖嫩,边有齿痕而舌面有裂纹——脾虚湿侵
三、舌态
总病因病机: 邪阻络脉——寒邪、热邪
舌体筋脉失养——阴津气血亏虚
(一)痿软
气血亏虚 痿软而淡白无华——慢性久病气血俱虚
阴液亏损 痿软而红绛 外感热病后期,邪热伤阴
——舌肌筋脉失养 少苔或无苔 内伤久病,阴虚火旺
舌红干而渐痿——肝肾阴亏
(二)强硬
舌强硬,舌红绛少津——邪热炽盛
舌强硬胖大苔厚腻——风痰阻络
舌强语蹇,伴肢体麻木,眩晕——中风先兆
(三)歪斜舌
伸舌时舌体偏向 肝风内动,挟痰挟瘀, 多见于中风、喑痱
病变大脑的对侧 痰瘀阻滞一侧经络 或中风先兆
(四)颤动舌
久病舌淡白而颤动——血虚动风
新病舌绛而颤动——热极生风,(外感热病,高热神昏,抽搐)
舌红少津而颤动——阴虚动风,肝阳化风
酒毒内蕴
(五)吐弄舌
吐舌——舌伸于口外不能回缩;
弄舌——舌反复吐而即回,或舌舐口唇四周,掉动不宁。

吐舌——疫毒攻心,或正气已绝,病情危急
心脾有热 弄舌 热甚动风先兆
先天愚型患儿
(六)短缩
舌淡白或青紫湿润——寒凝经脉,
舌体卷短紧缩 或气血俱虚,筋脉萎弱;
不能伸长 病重之征 舌胖,苔滑腻——脾虚不运,痰浊内蕴,
常与痿软舌同见 经气阻滞;
舌红绛而干燥——热病伤津,筋脉挛急。
四、舌下络脉
气血不足,脉络不充——络脉细短,舌色淡
粗胀
形态 血管分支增多弯曲 多见于心肺疾病
血瘀 曲张或紫色珠状结节 成因可有气滞、痰凝、
颜色 青紫——多寒 热郁、痰湿、气虚、
绛紫、紫黑、紫红、暗红——多热 阳虚
复习思考题:
1. 名词解释:吐弄舌、
2. 中医舌诊中,脏腑在舌面上的分部情况如何?
3. 在舌与脏腑的关系中,哪两个脏腑与舌的关系最密切?为什么?
4. 舌色、舌质、舌态的主要内容是什么?
5. 病变的舌色有几种?各自的主要成因与主病情况如何?
6. 舌色望诊与面色望诊有何相关性?
7. 胖大舌与齿痕舌在主病上有何联系与区别?
8. 瘦薄舌与裂纹舌在主病上有何联系与区别?
9. 肿胀舌与点刺舌在主病上有何联系?
10. 舌下络脉的常见病理表现有哪些?各主何病?
11. 请举出实热证、虚热证、实寒证、虚寒证、血瘀证的舌象表现。
12.红舌、绛舌、紫舌的主病有何异同点?
第三节 望 舌 苔
一、苔色:(白、黄、灰、黑)
(一)白苔
1. 舌象特征:
白苔有厚薄之分 表证——多薄 舌质多淡(淡红)
寒证——可薄可厚 某些热证可见白苔(舌质红)
2.主病: 正常舌象
淡红舌、薄白苔——表证初起
薄 薄白而润 里证——轻证、病初
舌淡、淡紫、苔白——阳虚内寒
白 薄白而干 风热表证
秋燥
苔 薄白而滑 外感寒湿
脾肾阳虚,水湿内停
湿浊内困
白厚腻苔 痰饮内停
食积
厚白苔 白厚而干——湿浊湿热内蕴 多主痰、湿
积粉舌——苔白如积粉,扪之不燥,(多厚、布舌 亦可见于
大部分或全舌,舌多红绛)——瘟疫 温病
或内痈,秽浊湿耶与热毒相结合而成
白糙苔——白而燥裂,粗糙如砂石——燥热伤津,
阴液亏损
(二)黄苔:黄苔有苔色深浅之分,黄色越深,热邪越盛。
1.舌象特征:
主里证 淡黄苔(微黄苔)——白苔上出现均匀的浅黄色——热轻
热证 深黄色(正黄色)——色黄略深厚——热重
焦黄苔(老黄苔)——正黄色为底,中根部出现灰黑色苔——热极
黄苔量少居中、根,量多布全舌,多与红绛舌同见,邪热愈甚,黄色越深,可有厚薄、润燥、腻等变化。
2.主病:
薄黄苔——邪热未甚 风热表证
风寒化热入里
黄白相兼苔——外感表证化热入里,表邪未去,表里相兼
(舌苔底色白,中微黄)
湿热蕴结
黄腻苔 痰热内蕴
食积化腐
黄而粘腻——痰涎,湿浊与邪热胶结之象,食积化腐。
苔黄干燥
干黄苔 黄糙苔
黄瓣苔 苔质多厚 邪热伤津
焦黄苔
阳虚寒湿之体,痰饮聚久化热——舌淡胖苔黄滑
黄滑苔(淡黄润滑多津)
气血亏虚者,复感湿热之邪——舌淡苔黄滑
黄糙苔——苔干而硬,颗粒粗大
黄瓣苔——苔黄干涩,裂纹如瓣
焦黄苔——黄黑相间
(三)灰、黑苔
1.舌象特点:
灰黑同类 灰黑而润—白苔转化而来—里寒重证 润燥
灰黑而燥—黄苔转化而来—里热得证 分寒热
2.主病:
舌体湿润,苔底白腻,中根部灰黑——阳虚寒湿内盛,或痰饮内停;
苔底黄腻,中根部灰黑——湿热内蕴,日久不化;
苔焦黑干燥,舌质干裂起刺——无论外感内伤,均为热极津枯;
附:霉酱苔——苔黄黑厚腻 胃肠湿浊宿食,积久化热,薰蒸秽浊邪气上泛舌面
湿热夹痰
二、苔质
(一)厚薄苔 反映邪正盛衰,测邪气深浅。
1. 薄苔与厚苔的舌象特征及意义
薄苔:通过舌苔能隐隐见到舌体的苔称为薄苔,是胃有生发之气,胃气胃阴上蒸于舌的表现,见于疾病初起,病轻邪浅。
厚苔:不能透过舌苔见到舌体之苔则称厚苔,是胃气挟湿浊、痰饮、食浊、热邪等薰蒸,积滞舌面所致。一般多见于舌中,舌根,主痰湿、食积、里热。
2.苔厚薄测邪气深浅:
外感病初起或内伤轻病——舌苔薄;
外感病邪气入里,或胃肠道内有宿食,或痰浊停滞——苔厚或舌中根部尤著;
3.苔厚薄转化判断邪正消长:
舌苔由薄转厚——病进,邪气渐盛或表邪入里;
薄苔突然增厚——邪气极盛、迅速入里(温病多见)。
舌苔由厚转薄,或舌上复生薄白苔——病退,正气胜邪或内邪消散外达。
厚苔骤退,舌上无新生薄苔,——正不胜邪,胃气暴绝。
(二)润燥苔:反映体内津液盈亏和输布情况。
1、润苔:舌苔干湿适中不滑不燥,称为润苔。
(1) 正常舌苔表现
风寒表证
湿证初起
(2)病中津液未伤 食滞
瘀血
2.滑苔:
舌面水分过多
伸舌欲滴 水湿之邪内聚——主痰饮、主湿(寒湿内侵,阳虚)
扪之湿而滑
3.燥苔: 高热
舌苔干燥 津液受伤 汗、吐、下 口渴喜饮
扪之无津 过服温燥药
甚则干裂 津失输布——痰饮、瘀血内阻,阳气被遏
不能上蒸津液润苔(津不上承)
——少饮,饮热水,或不喜饮。
4.糙苔:
干结粗糙、无津液——热盛伤津之重症
苔质粗糙
粗糙而不干——秽浊之邪盘踞中焦——津不上承以润苔。
热退津伤(高热)
由润 燥
津失输布
由燥转润——热退津复或饮邪始化。燥苔常与糙苔同见。
(三)腐腻苔:测知体内阳气与湿浊(湿食痰浊等邪气)消长情况。皆痰饮、食积。
1.腻苔:
(1)形态:苔质颗粒细腻致密 垢腻苔——苔腻垢浊
融合成片,中厚边薄 粘腻苔——腻苔罩一层白色
紧贴舌面,楷刮不去 或透明的稠厚粘液
滑腻苔——腻苔湿润滑腻
燥腻苔——腻苔干燥少津
以上舌苔均具有苔质细腻板滞,苔根牢着,不易脱落的特点。
(2)病机:湿浊内蕴,阳气被遏,湿浊痰饮停聚舌面。
(3)主病:湿浊、痰饮、食积
舌苔薄腻,腻而不板滞——食积;脾虚湿困、阻滞气机 湿痰浊邪易热化
舌苔白腻而滑——痰浊、寒湿内阻,阻气被遏,气机阻滞 ——苔色黄或黑
舌苔粘腻而厚,口甜——脾胃湿热,邪聚上泛
舌苔黄腻而厚——痰热、湿热、暑湿等邪内蕴,腑气不畅
2.腐苔:
(1)形态:苔质颗粒粗大,根底松浮,如豆腐渣堆铺舌面,边中皆厚,揩之可去。
(2)病机:邪热有余,蒸腾胃中秽浊之邪上泛,聚积于舌。
(3)主病:食积胃肠,痰浊内蕴。
脓腐苔——内痈或邪毒内结,是邪盛病重的表现;
病中腐苔渐退,续生薄白新苔——为正气胜邪,为病邪消散;
腐苔脱落,不能续生新苔——为病久胃气衰败,属无根苔。
(四)剥苔,类剥苔:测知胃气胃阴存亡,反映邪正盛衰,判断疾病的预后。
1.剥苔形态及意义:
舌苔全部或 前剥苔—心肺阴液不足
剥苔 部分剥落 中剥苔—胃阴受伤 根据部位不
剥落处舌面 根剥苔—肾阴枯竭 同,提示某
光滑无苔 花剥苔—气阴两虚 脏阴液受损
镜面舌—舌苔剥落殆尽,舌面
光滑如镜—阴液大伤
类剥苔----苔剥落处,舌面不光滑,仍有新生颗粒,或乳头可见,常见于气血不足。
地图苔----舌苔不规则地剥脱,边缘凸起,界限清楚,形似地图,剥落部位时有转移(或在均匀的舌苔上出现圆弧,形成线状舌苔突起)。多见于湿浊或家族性地图舌。
2、主病:
胃气不足 舌红苔剥——阴虚
胃阴枯竭 舌淡苔剥或类剥苔——血虚、气血两虚
或 舌红绛 久病——胃阴干涸,胃无生发之气
气血两虚 镜面舌——重病 新病——脱液
全身虚弱 舌 白光 白如镜——营血大亏,阳气虚衰,
病重难治
剥苔兼腻滑苔——正气亏虚,痰浊未化,病情复杂
3、判断预后:
舌苔从全→剥——胃之气阴不足,正气渐衰;
剥苔复生薄白苔——邪去正胜,胃气渐复。
(五)偏全苔:指病变的舌苔遍布全舌或偏于舌面的某部,根据舌苔偏全观察邪气停聚的脏腑。
1.全苔:病中舌苔遍布全舌,较正常舌苔为厚——常主邪气散漫,多为湿痰阻滞之征。
2.偏苔:舌尖部——邪气入里未深,而胃气先伤;
舌根部——外邪虽退,但胃滞依然;
舌中——痰饮、食浊停滞中焦;
舌左或右——肝胆湿热。
(六)真假苔:对辨别疾病轻重、预后有重要意义。
1.真假苔判断标准:以有根、无根为标准,真苔有根,假苔无根。
2.主病:
真苔 病之初、中期见真苔且厚——胃气壅实,病较深重
久病——胃气尚存
假苔 新病——邪浊渐聚,病情较轻
久病——胃气匮乏,不能上潮,病情危重
注意:痰饮、湿浊、食浊在体内积聚日久,而正气尚强,胃气不衰时,其邪气可随胃气上蒸于舌,堆积日久看似舌面上浮一层无根厚苔,刮后却见已有薄薄新苔者,是疾病向愈的善候。
第四节 舌象分析要点及舌诊意义
一、舌象分析的要点
(一)、察舌的神气和胃气
1.舌神(见舌的形质荣枯)
舌色、舌 有神——舌色红活鲜明,舌质滋润, 红活为
体运动 舌体活动自如。 辨别的
无神——舌色晦暗枯涩,活动不灵便。 要点
2.舌的胃气
胃气——反映于 有根苔——有胃气
舌苔的生长情况 无根苔——无胃气(胃气衰败)
(二) 荣枯
荣——舌质滋润红活、鲜明、无论何苔——有神。
枯——舌质干枯、晦暗、缺少血色——无神。
荣枯是衡量机体正气盛衰的标志。
(三)判断预后:
有神气、有胃气——正气未衰,病情较轻,预后良好
无神气、无胃气——正气已虚,病情较重,预后不良。
(二)舌体和舌苔的综合分析
舌体的颜色与形态主要反映脏腑气血津液的情况,
舌苔的变化主要与感受病邪和病证的性质有关。
1、 舌苔或舌体单方面异常:
舌质正常,舌苔异常——提示体内邪气的变化情况,
病情单纯 正气尚未明显损伤——治以祛邪为主。
舌质异常,舌苔正常——提示脏腑气血阴阳津液
病变——治疗重在调整阴阳气血,扶正祛邪。
2、 舌苔和舌体变化一致:
提示病机相同,主病是两者意义的综合;
3、 舌苔和舌体变化不一致:
提示体内存在两种或两种以上的病理变化,病情较复杂。
(三)舌象的动态分析
在疾病发展过程中,舌象亦随之相应变化,掌握舌象与疾病发展变化的关系,可以充分认识疾病不同阶段的病理改变,为诊断与治疗提供重要依据。
二、舌诊的临床意义
(一) 判断邪正盛衰
(二) 区别病邪性质
(三) 辨别病位浅深
(四) 推断病势进退
(五)估计病情预后
复习思考题:
1. 望苔色与望苔质的主要内容有哪些?
2. 名词解释:腻苔、腐苔、滑苔、镜面舌。
3. 病变的苔色有哪些?各自的主病情况如何?
4. 病变的苔质有哪些?各自的主病情况如何?
5. 表寒证、表热证、湿热证、痰湿证、食积证的舌象表现如何?
 
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