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王晓军--咳嗽的经方治疗体会与思路梳理

       何宽其按:咳嗽是临床常见病,晓军此文值得细细玩味!本文选自晓军之博客经方人生blog.sina.com.cn/jingfangrensheng,文字未做改动,文章有做适当编辑。
王晓军整理于山东
       咳嗽虽属临证常见小疾,但却是考验我们临床中医的第一道考题,并以之来考验我们的临床实际水平及真正的实战技能,一如中国乒乓球队在人们心目当中似乎已经自然而然的认为拿冠军是理所当然的事情了,其实我们每次看中国乒乓球队在冠军争夺当中所付出的艰辛以及汗水,其实更大的是要承载上述的几乎是潜移默化的约定俗成的理念性压力,亦即你中国队拿冠军有什么稀奇?不拿冠军才最可趾和奇怪!而我们临床中医在治疗咳嗽时所承载和面对的情况及与上述又是如此的雷同和相似,所以我们实在不应予以小觑之!如果我们没有能够认真的应对和做好这第一道考题的话,非议、讥诮以及患者的失望姑且可以旁置不论,只从我们作为一名医者本身层面来讲,此种结果也会直接的影响甚至打击我们的临床自信导致信心缺失,乃至对于以后的临床工作带来一定的负面效应和心理阴影.这实在是我们不希望看到和经历的事情。下面应战兄之邀向各位学友及同道分享和汇报一下我本人对于此疾的一点粗浅的体会以及思路,权作引玉之砖,如果能够对各位师友以及同道的临床思路小有所补,则吾心甚慰矣!唯限于时间以及个人水平,不当之处必在所不免,希望各位同道不吝指正为感!
       先从几个病例说起吧:(军按:案中所用中药皆为用的科学中药,故其剂量较为特殊,如果有同道对科学中药有兴趣的可以和我联系!)
       案一:变异性咳嗽从体论治案
       10岁男孩,罹过敏性哮喘多年,每遇薄感其患即发,就中西医常年诊治疗效实不满意,观其用药不外认为是免疫力低下而欲增强免疫,大量予以各种补药以及补品与服,诸如蛋白粉之类,然而始终未获其预期之效,此次病作二月余,咳嗽连连不已,咽痒痰多,痰稠难咯,视其体型胖壮,身高145,体重56公斤?询其平素食量颇大,尤以晚餐为甚,按其腹部充实肥厚,心下虽无压痛,但其抵抗感甚为明显,大便时干时溏,睡觉打鼾明显,舌苔偏厚,脉滑有力,处以柴胡汤2克,半夏厚朴汤2克,荆芥防风各0¸5克,每日二次开水冲服,十天剂量.并嘱服药期间饮食保持清淡,切勿暴饮暴食.二诊时诸症大减,咯痰爽利,效方不更,仍予原方前后服用四次,病情稳定.后于两个月后再次小发作,症状同前但极轻微,仍予原方服十天症状马上得以控制.
       案二:成人久咳难已从方证论治案
      37岁女性患者,于2014年4月份来诊,诉咳嗽三月余,久医无果,痰少色黄质粘难咯,白天较为明显加重而夜间相对较轻,咽不痒而微痛,咳时不敢用力,否则胸痛如撕,望其人体中略瘦,舌略红尤以边尖部明显,脉略数,咽部稍有充血发红,口微渴而不甚,其余并无异常,余处以清肺汤3克,紫菀0·5克,桔梗0·5克,玄参1克,日二次,七天剂量,药后咳嗽明显缓解,二诊再予原方七天剂量,三诊以沙参麦冬汤加紫菀玄参桔梗巩固而愈。
       案三:鼻后滳性咳嗽从现代医学诊断论治案
      6岁患儿,体中肤暗,其母亲携其来诊,诉咳嗽一月有余,屡服抗生素及其他中西药物始终不能获愈,经人介绍特来我处就诊。现症,咳嗽咽痒,鼻塞流涕,时清时黄兼有,舌脉无殊,饮食尚可,二便正常,余处以优鼻汤2克,辛荑散1克早上饭后服;麻杏甘石汤1·5克,川芎、辛荑、桔梗、紫菀、桑皮各0·5克晚上饭后服用予七天剂量,一周后复诊鼻塞流涕无,咽痒消失,咳嗽大缓,继处以麻杏甘石汤、半夏厚朴汤各1·5克,紫菀、桑皮各0·5克,一日二次分早晚饭后服用一周剂量巩固而愈。
       军按:我的思路是这样的:
       一是将现代医学的诊断学理念导入中医经方医学体系,其实这个完全是学习了黄煌教授所提出的用药是天然的、诊断是现代的的正确指导思想,如案一为食管反流性亦即消化不良性咳嗽,结合黄师的体质辨证亦为大柴胡体质―――切不可以为大柴胡汤是成年人的专利,据本人观察,在临床当中这样体质的孩子实属常见。这种咳嗽如果我们只是囿于见咳止咳的主导思想那就会流入前医的对号入座的治疗思维,其疗效是可想而知而且是不满意的,这种咳嗽不解决其消化道的问题即胃肠逆蠕动及反流是不太可能见到真正的疗效的,尤其是远期疗效,事实证明,这种思路是用之有确切疗效而且是可信的;再如案三我的诊断为鼻后滴性咳嗽,这种咳嗽治疗取效的关键是通其鼻窍,解决其鼻后滴的问题,使其咽喉不再受到鼻涕的刺激而产生反射性的排异性咳嗽从而达到治愈目的;
       二是方证对应思维。这个方面应该是来源于自己在临床当中勤于总结,精于观察体会,加之平日多多读书以及向广大的师友乃至同道学习交流,汲取经验,把握和熟悉方证,掌握某类方的共性还要精准的把握某张方的特殊个性,亦即是黄师为我们提出的用方抓手,例如案二,我之所以果断的用清肺汤来进行治疗并最终取得疗效,就是熟悉和掌握了该方的用方抓手,即咳久痰少色黄质粘甚则有胸痛者,而见效后的跟进方沙参麦冬汤加味,则完全是借鉴于现代医学的病程分期说,其实古人也早已为我们提出了这种理念,只不过未能引起一些临床工作者的足够重视而已,比如在学习南中医泰斗干祖望先生的医案时常常见到这样的辞句:(往往是病情得以缓解或稳定时)“此诊当攻邪减灶而扶正添筹”。而方后的三味加味则完全是学习了日本汉方医家的临证经验,并且我在临床中实际应用发现,加上此三味药后疗效明显增强,只不过有时还要稍加变通,比如我在治疗小儿患者咽肿咽痛明显而痰结较甚时,常去玄参加将之换为射干0·5克,再加连翘0·5――1克,等等,这又要得益于自己个人在临床当中体会和领悟了。
       另外关于清肺汤,清肺汤出自明代著名医家龚廷贤的《万病回春·咳嗽门》,该方的临床常用剂量为:当归、茯苓、麦冬各12克、黄芩、桔梗、陈皮、桑皮、天冬、栀子、杏仁、贝母、竹茹、大枣各8克、干姜、五味子、甘草各4克。原治“一切咳嗽,上焦痰盛”者,凡久咳不止,劳损声哑,咽喉生疮者,乃火灼肺金,宜服此方。
       辨方证要点:咳嗽较剧而咯痰不爽,痰浓、内热者。
       本方是治疗痰火咳嗽之方而偏属虚热者,所谓的虚热,实即在表现为痰热的同时患者此时的体质状态偏于虚弱,如果为体实而兼痰火之咳嗽而脉按之滑数有力者,则当用瓜蒌枳实汤。龚氏在清肺汤方加减法后云:“食积嗽者,痰嗽如胶也。咳嗽胸膈结痛者,是痰结也。早晨嗽者,胃中有食积也。上半日嗽多者,胃中有伏火也。”并谓:“以上四条,俱宜瓜蒌枳实汤加减。”
       矢数道明先生用清肺汤治疗支气管炎久治不愈,因病程拖长而使体力耗损,可见患者的皮肤干燥而胸部有热,常常咳嗽剧烈,在胸部可以听到哮鸣音并且吐痰不利的患者。其方证的抓手是以持续剧咳而痰多,并且粘稠、咯不爽或咯不出为目标,特别是在痰未咯出之前而见剧咳者为其用方指征。如果出现清肺汤证但热势较重,表现为咳嗽持久不止,患者面赤,身体亦自觉有热感而伴有咯血痰时,当于清肺汤中去杏仁、五味子、桔梗、贝母,而加地黄、芍药、阿胶、紫菀,称为“红痰加减方”,与麦门冬汤加黄连、阿胶、生地的使用用法相似而有异曲同工之妙。
       方证鉴别:
       小青龙汤---有表证,咯泡沫痰,而清肺汤则咯干燥浓痰而且咯痰困难者。
       苓甘姜味辛夏仁汤----虽无表证,咳嗽亦多进入慢性化期,但其寒证明显而咯泡沫痰;而清肺汤证患者则为热证,更因痰粘而咯痰不利。
       麦门冬汤-----此方之证与清肺汤证最为相似。麦门冬汤证的患者同样可以表现为身体干燥、咯痰困难、咽喉不利,但其气逆较为明显而且严重,所谓的“大逆上气”,而清肺汤证的上逆感则不会如此明显而且剧烈。
       瓜蒌枳实汤----多用于实热之证,用方抓手据先辈之经验为晨起及中午咳嗽较为明显或加重者尤为有效,常见喘急而呼吸急促,咯吐稠痰而胸痛明显者;其表现为患者仰卧时则感觉胸中苦闷,咳嗽则胸痛难忍,以致呼吸欲止,同时可因为内热而小便黄赤,按其脉则滑而有力,综合上述,瓜蒌枳实汤当以喘急、胸痛、咳嗽止息、小便黄赤而脉实者为应用指征。另外根据药物组成对比我们不难发现清肺汤与瓜蒌枳实汤非常相似,这两张方相同的药物成分是:茯苓、甘草、桔梗、贝母、陈皮、竹茹、当归、栀子、黄芩九味药,我们把出现在不同方名的两张方子中出现相同的药物称之为二方的方基,换句话说,这两张方方名有异,而所治亦别,但其却应该据有相同至少类似的病理生理基础,那么其相同的病理生理基础是什么呢?我们大可以用以药测证的方法反推之,虽然后世方的选药原则不像经方那么的严谨和规范,但却不会因此而影响我们运用经方的选方用药思维去分析和对比这些亦是久经实验而有确效的方剂,从而做出较为客观的证实以期能够更好的理解其制方之意和临床使用的指征,从而可以提高我们的用方准确度和临床疗效。上述的九味药我们可以根据临床当中的用药习惯将之分为三类,即化痰类如茯苓、桔梗、陈皮、竹茹;止咳类如贝母、当归、甘草;清热类如黄芩、栀子。而在此九味“方基”上再加天麦冬、桑皮、杏仁和干姜、五味子。大枣即是清肺汤的组成;我们不难看出,清肺汤所加的药物中以镇咳(杏仁、五味子、桑皮)和润燥(天冬、麦冬、大枣)两组药物为主流,有临床经验的医者都知道,只有当痰少或无痰时才可以使用镇咳之品的,否则会造成由于镇咳后排痰不力以致引致病情的深重和淹缠。而这里,龚氏却选用了为数不少的镇咳药物似乎有悖常理,此时患者的咳嗽无论该表现为痰少还是痰量较多,而其痰液的质地都是胶粘难咯的则是其共同点,并且其咳嗽的频率也应该较为剧烈,否则也不会也没有必要用如此众多的镇咳类药的、而临床常识又告诉我们,一些似乎是“无痰”的干性咳嗽的真正原因其实并非是真的无痰,而是由于患者体质或即时的病理生理状态的原因导致其呼吸道分泌量不足或亦可由于当时机体虚性亢奋以致局部代谢增强而导致其消耗增加,从而引起呼吸道的痰液减少,但虽然痰量极少而仍属有痰,所以呼吸道仍然要履行其正常的职责而欲以排痰乃致咳嗽不已的发生,此时患者一方面会由于长时间的咳嗽不已导致体力的进一步消耗,从而会形成抵抗力继续下降等等恶性循环;另一方面已如前述虽然痰少但仍是有痰,所以机体仍会努力而欲将之排出更且由于痰质的粘稠加之体力变弱而不支,所以才造成了这种纠结难解的病理生理态势。此时做为我们医者根据上述的矛盾焦点,一方面要镇咳以期缓解患者长时间以来的痛苦,提高其生活质量,抑且可以通过咳嗽的缓解,使其体力不会再更进一步的继续衰耗,从而就会为下一步的扭转颓势做出必要的铺垫;而另一方面,我们更要用一些清热和润燥的药物,清热是为了缓解病理生理所造成的局部的高代谢所导致的充血状态,而润燥则是为了稀化其粘稠的痰液使其有利于排出。但从另一个角度分析,这种既镇咳而又化痰的治疗手段似乎是矛盾的,因为镇咳应该是不利于痰液的排出的,而排痰药又会加重咳嗽。但如果我们能够静下心来再深入的思考一下,当患者剧烈的连续咳嗽之时不但无法达到有效排出痰液的最初目的,而且更会由于这种剧咳引发气管壁的痉挛从而更加不利于痰液的排出!而此时一方面镇其剧咳,即可有效的缓解其气管壁的痉挛状态,同时用滋润之品稀化其痰液使之易于排出,而此时小剂量的桔梗、陈皮则当仁不让的担当了将稀化后的痰液有效排出的职责。同时,我们还注意到,龚氏于方中还学习效法运用了仲景的经典止咳组合---干姜、五味子,从传统的角度理解,则仅仅满足于这两味药正合肺的宣肃之性而使之闭阖复常,而若从患者当前的病理生理态势来予以理解,试想经过如此长时间的咳嗽,患者的各项生理常规都会不同程度的受到打击和影响,自然其消化系统亦会不免其害,加之解剖的因素,当气管发生逆蠕动时亦会引起与之相邻的食管的逆蠕动从而会发生呕逆,这也正是在诸多治咳方中少不了诸如半夏、生姜、竹茹、干姜等止呕药的影子,同时,前面已经谈到为了缓解代谢的亢进和消除局部的充血而使用了黄芩、栀子,但亦如前述,胃肠功能已蒙受池鱼之殃,此时虽需不得已而使用苦寒,但又虑苦寒药物使用之后会对胃肠造成负面的影响或伤害,故而干姜的使用此时就显得颇为必要了,而从这里,我们大可以看到仲景栀子干姜汤、甘草干姜汤的影子,这样下来,于看似杂乱之中从容不迫并且层次分明而有条不紊。在回过头来看瓜蒌枳实汤,则是在九味“方基”上加了瓜蒌、枳实、木香、砂仁和生姜,不难看出,这张方所加用的这几味药,在九味方基化痰、止咳和清热的基础上增加了调整和促进消化系统功能的药物,故而瓜蒌枳实汤多适用于“食积、痰火及胃中伏火所致的咳嗽。”---龚氏语。瓜蒌枳实汤与清肺汤证的共同点是皆适用于痰粘稠而难咯者,唯二方的体质状态却不同,即清肺汤体质偏弱而干燥更甚,瓜蒌枳实汤证则脱胎于小陷胸汤,以呼吸急促而致喘急,胸闷胸痛较为显著为特点,据矢数道明先生经验,瓜蒌枳实汤特别适宜于燥痰者,表现为晨起至中午时咳嗽尤其加重者最为有效。并认为痰虽有多种,但大致分干痰和湿痰两种,以二陈汤为代表主以燥湿以除粘痰;瓜蒌枳实汤则润燥化痰,祛粘稠之顽痰。半夏与瓜蒌相比,形象比喻为,半夏犹如以布拭濡湿之器具;瓜蒌则似以水洗去器具上的粘着物一样。
       清肺汤小结
       清肺汤疾病谱:对于慢支、支哮、肺气肿、肺结核、支气管扩张等均有应用机会和佳效,但最多用于急性支气管炎。小结其应用条件如下:
1,因病情往往呈现慢性化或迁延性,故可见患者虚弱状态而有疲劳倾向者;
2,咳嗽剧烈而有力,但咯痰困难;同时多伴见有咽痛、音哑和咽痒感等;
3,痰色时白时黄,既浓且干;
4,胸部有热,但却非重型之实热;
5,腹肌大多有力而决非虚弱状,常见或伴有便秘倾向而无腹泻,食欲并不甚差或不受影响;
6,患者的皮肤颜色多为浅黑而略显干燥;
7,听诊可闻及因有粘痰阻塞而出现的哮鸣音兼杂有小水泡音。
       然后就是具体的选方方面,鼻后滴性的并非只有优鼻汤、辛荑散可选,还有葛根汤、清鼻汤(优鼻汤加黄芩、大黄)、小青龙汤(及加石膏汤)、当归四逆汤等皆可以考虑相机选用;食管反流性除了大柴胡汤之外还有瓜蒌枳实汤、四陷汤(四逆散合小陷胸)合橘枳姜汤、半夏厚朴汤合保和丸加大黄或合小承气汤等等;而咽喉反射敏感性咳嗽亦即所谓的咽源性咳嗽,我们的半夏厚朴汤则可以大显身手,有咽痒明显、痉咳不已者,我与四逆散合方加荆防;体质偏弱食欲不佳咳则欲呕者与小柴胡汤合方加荆防;咽痒且干痰少难咯者与玄麦甘桔汤合方再加木蝴蝶、蝉衣、僵蚕、凤凰衣;咳势较急呛咳不已者与麦门冬汤合方再加紫菀、冬花;对于湿热之邪郁痹上焦气机以致咽痒胸闷痰咳不爽者,与上焦宣痹汤(杷叶、郁金、淡豆豉、射干、通草各等分)合方,此方著名中医学家孟澍江先生赞之曰:宣散而不耗气、化痰而不温燥、止咳而不收敛三大特点;唇红而咽部充血胸闷者加栀子黄芩;上焦郁痹较甚而胸窒便结者可加瓜蒌、桃杏仁;苔腻便溏而小便色黄或不利者加芦根、滑石、车前子;咽痛痰稠郁热明显者用八味除烦汤加桔梗生甘草;合并外感鼻塞流涕者合方喉科六味汤(荆、防、桔、甘、薄、蚕)再加射干蝉衣等等;
       还有就是关于一些其他咳嗽类型的具体治疗问题以及临床常见复杂情况的应对、处理方法问题,例如常可遇到一些患者会出现肺热而胃寒的情况,初行医时每每及此,说实话我是没有好的办法的,只不过是试来试去罢了,纵有效者,亦不知其理之所在,而且疗效是极不稳定,后来临证渐多,在屡屡受挫之余,心中实有不甘,忽一日读及前贤关于麻杏甘石汤与大青汤、越婢汤证的方证鉴别以及三方之间的组方关系时,忽觉眼前为之一亮:越婢汤即麻杏甘石汤去杏仁而再加姜枣,妙极!此方不正是应对这种肺热而胃寒的专方吗?令人惭愧的是这么多年的读书临床竟然对此熟视无睹;后又读《金匮》肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七篇中治疗“咳而上气···其人喘,目如脱状”的越婢加半夏汤,余不禁击掌而呼:此方实为治疗肺热胃寒而肺胃之气皆逆的剧咳之神方!何以知其咳势之剧?试看仲景所描写的先说“咳而上气”,是表现以及发病机理;后又写到“目如脱状”,不难理解,这个目如脱状正是由于前面的咳而上气所导致的一个后果,试想这种咳逆的程度之重已经令患者之眼球像是要迸也眼裂的地步了,那么其咳势的剧烈程度是不是到了无以复加的境地了?其实这种直白如画的写作笔法在仲景书中比比皆是,这也正是其书历千载而弥新的无穷魅力之所在吧。
治疗湿热性咳嗽除了上述的上焦宣痹汤之外,还有两张方即甘露消毒丹及薜氏杷葶六一散(葶苈子10、杷叶10、滑石18、甘草3)此方主治难治性咳嗽,证见咳久不愈,缠绵难已,昼夜不安甚至喘不得卧者,其具体表现为痰粘涎多,咳咯不爽,舌红而苔黄偏腻,临证时常加苏子、苏叶、前胡、芦根、杏仁、苡仁则其疗效更增。
       再有就是燥热咳嗽,表现为完全无痰而呛咳不已,喻氏的清燥救肺汤以及上海刑斌先生的玄参利咽汤、玄参润痰汤在此种类型的咳嗽方面有着较好的应用空间,但需要注意的是,要注意寒热辨证,比如我曾有过用小青龙汤加味治愈此种完全无痰非常类似于“燥咳”但久用清润无效的咳嗽,另外还有南中医教授丁光迪先生的辛润理肺汤治疗的亦是这种表现酷似“干燥”而实属寒饮凝遏的呛咳,所以我们在临证当中不但要有常规性的思维,更要有逆向思维,例如近期我在高密接治一孕妇患子嗽,用常规方茯苓杏仁甘草汤加味方――此方是我学习了马大正先生的经验,用于子嗽等屡见奇功,然此患者服后不唯无功且更形其重,咳逆连连不已,并述简直无法卧床休息,当时来诊时,所处汤药尚未服完而势急不能继服,余就用了逆向思维,在其完全没有表现寒象的情况下改方用苓甘姜味辛夏仁汤每次4克,处以一天三次,孰知当晚服药一次即咳缓而得安枕,其疗效之佳实出意外,而亦令我陷入反思,中医之神妙有如此者!!!
 

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